社会福祉法人信愛報恩会 信愛病院

住所

〒204-0024 東京都清瀬市梅園２－５－９

アクセス

ルート1：西武池袋線 秋津 徒歩12分 ルート2：武蔵野線 新秋津 徒歩15分 無料送迎バス（乗車時間８分） ルート3：西武池袋線 清瀬 北口２番乗場より無料送迎バス（乗車時間１０分） 南口久米川行き 西武バス上宮バス停下車徒歩５分

電話番号

（昼）042-491-3211

URL

http://www.shin-ai.or.jp/

施設

駐車場あり 車椅子対応トイレあり 聴覚障がい者への配慮あり 喫煙対策あり

外来特記事項

発熱症状がある方は、事前に電話でご相談ください。

正式名称（フリガナ）

シャカイフクシホウジンシンアイホウオンカイ シンアイビョウイン

正式名称

社会福祉法人信愛報恩会 信愛病院

略称（フリガナ）

シンアイビョウイン

略称

信愛病院

英語表記（ローマ字表記）

SHIN-AI HOSPITAL

開設者名

信愛報恩会

フリガナ

シンアイホウオンカイ

開設者種別

社会福祉法人

管理者名

越永 守道

フリガナ

コシナガ モリミチ

郵便番号

2040024

所在地

東京都清瀬市梅園２－５－９

所在地（フリガナ）

トウキョウトキヨセシウメゾノ２ー５ー９

英語表記

2-5-9 Umezono Kiyose-Shi

案内用電話番号

042-491-3211

診療時間帯

09:00-11:30 13:00-15:00

外来受付時間帯

08:45-11:30 13:00-15:00

外来特記事項

発熱症状がある方は、事前に電話でご相談ください。

休診日

日 祝日 01月01日，01月02日，01月03日，11月08日，12月30日，12月31日

病床種別

診療

病院の性格

慢性期型病院

重症心身障害児施設

対象外

肢体不自由児施設

対象外

外来診療は主に心身障害者を対象としている

対象外

内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

呼吸器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_04 胸部
• 科目属性(身体)_06 呼吸器

循環器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：不可
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：不可

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_17 循環器
• 科目属性(身体)_20 心臓血管

消化器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_11 消化器

老年内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：不可
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者

脳神経外科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：不可

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_23 脳神経

整形外科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：不可

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(医学的処置)_01 整形

リハビリテーション科

• 初診時予約：未実施
• 予約外診察：不可
• 入院患者受入：✓可能
• 女性医師外来診察：不可

再診時予約

再診時予約を実施していない

外来診察対応

外来診察は行っていない

ルート1

西武池袋線 秋津 徒歩12分

ルート2

武蔵野線 新秋津 徒歩15分 無料送迎バス（乗車時間８分）

ルート3

西武池袋線 清瀬 北口２番乗場より無料送迎バス（乗車時間１０分） 南口久米川行き 西武バス上宮バス停下車徒歩５分

駐車場有無

✓有り

駐車場台数（有料）

未記入

駐車場台数（無料）

26

障害者向け駐車場台数

未記入

案内用ホームページアドレス

http://www.shin-ai.or.jp/

案内用電子メールアドレス

[email protected]

終日の対応

不可

病院又は診療所における緊急時の連絡先への連絡による対応

不可

連携する病院又は診療所への電話の転送

不可

面会区分

時間指定あり

面会に関する特記事項

感染状況により変更となる場合があります。

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ２科（内科系、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ３科（内科系、小児科、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 小児科

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 単科

非該当

院内処方の有無

無し

院外処方の有無

✓有り

多言語音声翻訳機器を利用した対応

不可

外国人の患者に対するサポート体制

無し

自費診療時の金額 診療報酬点数の割合

10割まで

自費診療時の金額 診療報酬点数の割合（要相談）

不可

英文診断書の発行 区分

✓要相談

聴覚障害者への配慮

施設内情報の表示あり

施設・敷地のバリアフリー化の実施

未記入

施設・敷地のバリアフリー対応状況に関するホームページへの写真の掲載の有無

未記入

車椅子・杖等利用者への配慮がなされたバリアフリートイレの設置

✓有り

オストメイト対応トイレの設置

未記入

施設内における全面禁煙の実施

✓有り

健康増進法第28条第13号に規定する特定屋外喫煙場所の設置

無し

医療に関する相談（患者相談）窓口

✓有り

医療に関する相談窓口の相談員の人数

6人

医療ソーシャルワーカーの配置人数

5人

適時及び適温による食事の提供

✓有り

• 病床外での食事可能
• 選択可能な入院食の提供

院内売店の設置

✓有り

外来者用食堂の設置

無し

• 苦情相談窓口の設置
• 家族が宿泊できる併設施設有り
• 送迎バス有り

待ち時間に関する表示や情報提供の実施

✓有り

予約をしていない場合の外来平均待ち時間

30分

対応可能な外国語名

英語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

✓要相談

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

0424913211

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

✓要予約

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

• 保険医療機関
• 労災保険指定医療機関
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）
• 身体障害者福祉法指定医の配置されている医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 結核指定医療機関
• 原子爆弾被害者一般疾病医療機関
• 公害医療機関
• 在宅療養支援病院
• 無料低額診療事業実施医療機関
• 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定医の配置されている医療機関

• 肢体不自由

特別個室

差額ベッド数

7床

差額料（消費税込み）

11000

個室

差額ベッド数

12床

差額料（消費税込み）

8800

２人部屋

差額ベッド数

38床

差額料（消費税込み）

5500

入院保証金

50000円

治験の実施有無

無し

電子決済サービスへの対応

✓可能

クレジットカード決済

✓可能

デビットカード決済

不可

その他電子決済

不可

• ＶＩＳＡ（クレジットカード）
• Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ（クレジットカード）

先進医療の実施有無

無し

専門外来の有無

✓有り

• 物忘れ専門外来

  曜日

  金

  受付時間

  09:00-11:30、13:00-15:00

  予約

  要

• 禁煙外来

  曜日

  土

  受付時間

  09:00-11:30、13:00-15:00

  予約

  要

専門外来数

3

オンライン診療実施の有無

✓有り

オンライン診療の内容（自由記述）

初診は対面診療となります。

マイナンバーカードの保険証利用により取得した診療情報を活用した診療の実施の有無

✓有り

• 人間ドック（日帰り）

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  予約

  要

• 就職のための健康診断

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  13:00-15:00

  予約

  要

• 就職のための健康診断（迅速血液検査対応）

  予約

  要

• 事業所一般健診（定期健康診断）

  予約

  要

身体測定

眼底検査

聴力検査

尿検査

血液検査

血圧検査

心電図検査

肺機能検査

胃内視鏡

胸部Ｘ線検査

上部消化管Ｘ線造影検査

便潜血検査（便検査）

心臓超音波検査(心エコー)

腹部超音波検査（腹部エコー）

腫瘍マーカー等の特殊検査

日帰り人間ドックの最低金額（消費税込み）

30800円

日帰り人間ドックの診断・面談の実施有無

✓あり

１日以上人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

予防接種に関する特記事項

✓要予約

• 破傷風の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  13:00-15:00

• インフルエンザの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・土

  受付時間

  15:00-16:00

  予約

  要

• 成人の肺炎球菌感染症の予防接種

  曜日

  木

  受付時間

  13:00-15:00

  予約

  要

• 新型コロナウイルス感染症の予防接種

  曜日

  金

  受付時間

  13:00-15:00

  予約

  要

• 帯状疱疹の予防接種

  曜日

  月

  受付時間

  13:00-15:00

  予約

  要

セカンド・オピニオン料金

11000

セカンド・オピニオンのための診療に関する情報提供の有無

✓有り

セカンド・オピニオンのための診察の有無

✓有り

医療連携体制に関する窓口設置の有無

✓有り

担当者(代表者)名

窓口担当者

電話番号

042-491-3211

ＦＡＸ番号

042-491-3214

地域連携クリティカルパスの有無

✓有り

• 地域連携クリティカルパスの対象（脳卒中）
• 地域連携クリティカルパスの対象（大腿骨頸部）

窓口設置の有無

✓有り

電話番号

042-491-3211

ファクシミリ番号

042-491-3879

地域医療連携に関する窓口との兼用

✓該当

急性期患者受入れ

該当せず

「ｔ－ＰＡ」の使用（発症後４．５時間以内の脳卒中急性期の患者への使用）

該当せず

【脳卒中】急性期のリハビリテーションの実施有無

該当せず

脳卒中急性期リハビリテーションのうち摂食・嚥下障害への対応

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能以外

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 必要時、自院で迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 連携病院にて迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急の専門部門の設置（救急部・救急診療科・救急救命センター等）

該当せず

夜間・休日等当直時間帯に脳卒中専門医が毎日勤務している

該当せず

【脳卒中急性期】夜間・休日等当直時間帯における脳卒中専門医がいない場合の脳卒中専門医へのオンコール体制

該当せず

【脳卒中回復期】リハビリテーション目的の入院ができる病床の設置

• リハビリテーション目的の入院ができる病床（床）（64床）

（２）回復期患者受入れ

• 回復期患者受入れ

（２）脳卒中回復期患者の他院からの受入れ

• 入院・外来とも受け入れている

（２）脳卒中回復期患者の他院からの受入不可条件

• 気管切開
• 経鼻経管栄養
• 経皮（胃ろう・腸ろう）経管栄養
• ＭＲＳＡ
• 褥瘡（床ずれ）

（２）急性期を過ぎた脳卒中患者の在宅復帰や施設入所等までの一定期間の入院可能

• 急性期を過ぎた脳卒中患者の在宅復帰や施設入所等までの一定期間の入院可能

（２）地域の歯科医療機関と連携して実施

• 地域の歯科医療機関と連携して実施

（２）【脳卒中回復期】摂食・嚥下障害への対応

• 【脳卒中回復期】摂食・嚥下障害への対応

【脳卒中回復期】脳卒中治療専門医の勤務体制

• 日本脳神経外科学会専門医（総数）（1人）
• 日本脳神経外科学会専門医（常勤）（1人）

【脳卒中回復期】リハビリテーション専門医等の勤務体制

• 理学療法士（PT)（総数）（21人）
• 理学療法士（PT)（常勤）（20人）
• 作業療法士（OT)（総数）（13人）
• 作業療法士（OT)（常勤）（12人）
• 言語療法士（言語聴覚士 ST）（総数）（7人）
• 言語療法士（言語聴覚士 ST）（常勤）（7人）

【脳卒中維持期】脳卒中治療専門医の勤務体制

• 日本脳神経外科学会専門医（総数）（1人）
• 日本脳神経外科学会専門医（常勤）（1人）

（３）維持期患者受入れ（病院）

• 維持期患者受入れ（病院）

（３）脳卒中維持期患者の他院からの受入れ

• 入院・外来とも受け入れている

（３）脳卒中維持期患者の他院からの受入不可条件

• 気管切開
• 中心静脈栄養（ＩＶＨ）
• 経鼻経管栄養
• 経皮（胃ろう・腸ろう）経管栄養
• ＭＲＳＡ
• 褥瘡（床ずれ）

（３）脳卒中維持期の患者に対する訪問診療・在宅医療の実施

• 脳卒中維持期の患者に対する訪問診療・在宅医療の実施

（３）脳卒中維持期の患者に対する訪問診療・在宅医療の対応可能項目

• 点滴の管理
• 中心静脈栄養（ＩＶＨ）
• 酸素療法
• 経管栄養
• 疼痛の管理
• 褥瘡の管理（床ずれ）
• 人工肛門の管理
• 人工膀胱の管理
• モニター測定
• 尿カテーテル
• 気管切開部の処置
• 在宅ターミナルケアの対応
• 口腔ケア（地域の歯科医療機関と連携して実施）

（３）脳卒中維持期の患者に対する訪問リハビリテーションの実施

• 脳卒中維持期の患者に対する訪問リハビリテーションの実施

（３）急性期を過ぎた脳卒中患者の在宅復帰や施設入所等までの一定期間の入院可能

• 急性期を過ぎた脳卒中患者の在宅復帰や施設入所等までの一定期間の入院可能

（３）脳卒中患者への訪問歯科診療の実施

• 地域の歯科医療機関と連携して実施

（３）【脳卒中維持期】摂食・嚥下障害への対応

• 【脳卒中維持期】摂食・嚥下障害への対応

【脳卒中維持期】リハビリテーション専門医等の勤務体制（維持・資格）

• 理学療法士（PT)（総数）（21人）
• 理学療法士（PT)（常勤）（20人）
• 作業療法士（OT)（総数）（13人）
• 作業療法士（OT)（常勤）（12人）
• 言語療法士（言語聴覚士 ST）（総数）（7人）
• 言語療法士（言語聴覚士 ST）（常勤）（7人）

リハビリ医療の実施

• リハビリ医療の実施

施設基準

• 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
• 運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
• 呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)
• 廃用症候群リハビリテーション料

提供できる専門技術

• 理学療法
• 作業療法
• 言語療法
• マッサージ
• 摂食嚥下訓練
• 音楽療法
• リクリエーション療法
• 義肢装具の作成及び評価・訓練

特に力を入れている疾病・障害

• 脳血管疾患
• 進行性筋疾患
• 頭部外傷
• 糖尿病合併症
• 関節疾患
• 腰痛症
• 頸椎症
• パーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 進行性神経疾患
• 脳性麻痺
• 腕神経麻痺
• 骨折
• 脊髄損傷
• 骨粗しょう症
• 高次脳機能障害
• 摂食嚥下障害

リハビリを目的とした入院が可能

• リハビリを目的とした入院が可能

入院患者に実施しているリハビリ医療

• マッサージ
• 温熱療法
• 電気治療
• 牽引療法
• 水療法
• 関節可動域運動
• 筋力増強訓練
• 座位訓練
• 立位訓練
• 移乗訓練
• 歩行訓練
• 日常生活動作訓練
• 上肢機能回復訓練
• 言語療法
• 補装具作成
• 持久力訓練
• 高次脳機能障害に対する訓練
• 摂食嚥下訓練
• 車椅子操作

【糖尿病関連】外来診療

• 糖尿病の診断(経口ブドウ糖負荷試験も含む）
• 糖尿病の病型診断
• 経口糖尿病薬の導入
• 経口糖尿病薬で血糖管理が安定している患者の治療継続と調整
• インスリン療法の導入
• インスリン治療中患者の治療継続及び調整
• １型糖尿病（膵ラ島β細胞破壊とインスリンの絶対的不足）の治療
• ２型糖尿病（インスリン作用不足による慢性高血糖状態）の治療
• 認知症のある糖尿病患者の診療

【糖尿病関連】患者教育

• 患者教育（食事・運動療法・自己血糖測定）
• 糖尿病患者への栄養指導
• 糖尿病患者への運動処方
• 血糖自己測定（ＳＭＢＧ）の指導及び新規導入

【糖尿病関連】腎症に対する治療内容等

• 腎不全を伴わない糖尿病性腎症の保存的治療

【糖尿病関連】心血疾患に対する治療内容等

• 糖尿病に合併する虚血性心疾患の慢性期の治療
• 糖尿病に合併する脳血管障害の慢性期の治療

診療内容

• 認知症の診断
• 周辺症状（ＢＰＳＤ）の治療（外来）

介護老人福祉施設の有無

✓有り

介護老人保健施設の有無

無し

介護医療院の有無

無し

居宅介護支援事業所の有無

✓有り

介護予防支援事業所の有無

✓有り

老人介護支援センターの有無

✓有り

訪問看護ステーション又は介護予防訪問看護ステーションの有無

✓有り

通所介護事業所の有無

✓有り

通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所の有無

無し

短期入所生活介護事業所又は介護予防短期入所生活介護事業所の有無

✓有り

短期入所療養介護事業所又は介護予防短期入所療養介護事業所の有無

無し

特定施設又は介護予防特定施設の有無

無し

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の有無

無し

地域密着型通所介護事業所の有無

無し

認知症対応型通所介護事業所又は介護予防認知症対応型通所介護事業所の有無

無し

小規模多機能型居宅介護事業所又は介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の有無

無し

認知症対応型グループホーム又は介護予防認知症対応型グループホームの有無

無し

地域密着型特定施設の有無

無し

地域密着型介護老人福祉施設の有無

無し

複合型サービス事業所の有無

無し

第一号通所事業に係る事業所の有無

無し

診療所

無し

歯科診療所

無し

疾病予防運動施設（医療法第42条第1項第4号）

無し

疾病予防温泉施設（医療法第42条第1項第5号）

無し

皮膚・形成外科領域

• 真菌検査（顕微鏡検査）

神経・脳血管領域

• 神経･脳血管領域の一次診療
• めまい診療
• てんかん

精神科・神経科領域

• 禁煙指導（ニコチン依存症管理）
• 睡眠障害
• 認知症
• 禁煙指導（ニコチン依存症管理）（自費）

耳鼻咽喉領域

• 純音聴力検査
• めまい診療

呼吸器領域

• 呼吸器領域の一次診療
• 在宅酸素療法
• 喘息

消化器系領域

• 消化器系領域の一次診療
• 上部消化管内視鏡検査
• ヘリコバクタピロリの除菌
• 経鼻的上部消化管内視鏡検査(経鼻内視鏡）

循環器系領域

• 循環器系領域の一次診療
• ホルター型心電図検査
• ペースメーカー管理
• 心電図検査

腎・泌尿器系領域

• 前立腺疾患
• 糖尿病性腎症

内分泌・代謝・栄養領域

• 内分泌機能検査
• インスリン療法
• 糖尿病患者教育（食事療法、運動療法、自己血糖測定）
• 糖尿病による合併症に対する継続的な管理及び指導
• 甲状腺疾患
• 高血圧
• 代謝異常
• 痛風診療
• 肥満診療

血液・免疫系領域

• 血液凝固異常の診断及び治療
• 免疫・アレルギー疾患
• 膠原病

筋・骨格系及び外傷領域

• 筋・骨格系及び外傷領域の一次診療
• 義肢装具の作成及び評価

リハビリ領域

• 摂食機能療法

緩和ケア領域

• 医療用麻薬によるがん疼痛治療
• がんに伴う精神症状のケア

その他

• 在宅における看取り（1～9件）

• 往診（終日対応）
• 往診（終日対応でないもの）
• 退院時共同指導
• 在宅患者訪問診療
• 在宅時医学総合管理(オンライン在宅管理に係るもの以外)
• 施設入居時等医学総合管理
• 在宅がん医療総合診療
• 在宅患者訪問看護・指導
• 在宅患者訪問点滴注射管理指導
• 訪問看護指示
• 在宅患者訪問栄養食事指導
• 在宅患者訪問褥瘡管理指導

• 退院前在宅療養指導管理
• 在宅自己注射指導管理
• 在宅酸素療法指導管理
• 在宅中心静脈栄養法指導管理
• 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
• 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
• 在宅悪性腫瘍等患者指導管理
• 在宅寝たきり患者処置指導管理
• 在宅気管切開患者指導管理

• 点滴の管理
• 中心静脈栄養
• 酸素療法
• 経管栄養
• 疼痛の管理
• 褥瘡の管理
• 人工肛門の管理
• 人工膀胱の管理
• モニター測定
• 尿カテーテル
• 気管切開部の処置
• 在宅ターミナルケアの対応

• 病院との連携
• 診療所との連携
• 訪問看護ステーションとの連携
• 居宅介護支援事業所との連携
• 薬局との連携
• 歯科診療所との連携

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

✓有り

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

無し

修了した研修

未記入

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

神経･脳血管領域 呼吸器領域 消化器系領域 循環器系領域 筋・骨格系及び外傷領域

疾患

貧血 糖尿病 脂質異常症 認知症 頭痛（片頭痛） 脳梗塞 末梢神経障害 高血圧 狭心症 不整脈 心不全 喘息・COPD かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 便秘 関節症（関節リウマチ、脱臼） 骨粗しょう症 腰痛症 頸腕症候群 外傷 骨折 慢性腎臓病

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

専門看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

在籍する認定看護師数

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

未記入

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

未記入

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

未記入

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

未記入

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

未記入

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

未記入

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

無し

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

自院での診療時間外の電話対応

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

自院での診療時間外の電話対応

休日の対応

自院での診療時間外の電話対応

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

1～9回

深夜加算の前年度算定回数

1～9回

休日加算の前年度算定回数

11回

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

未記入

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

自院での確保

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

37回

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

✓有り

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

脳卒中 大腿骨頸部

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料１の前年度算定回数

0回

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料２の前年度算定回数

16回

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

0回

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

１～３人

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

✓有り

主治医として対応している在宅患者数

61～100人

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

自院での一定の対応に加えて他医療機関等と連携して24時間対応

在宅患者への連絡体制確保において連携している医療機関

連携医療機関名称１

北多摩クリニック

連携医療機関名称２

北多摩生協診療所

連携医療機関名称３

みその診療所

連携医療機関名称４

清瀬診療所

連携医療機関名称５

東久留米なごみ内科診療所

在宅患者への連絡体制確保において連携している訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称１

訪問看護ステーションほほえみ

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

自院での一定の対応に加えて他医療機関と連携して24時間対応

在宅患者への往診体制確保において連携している医療機関

連携医療機関名称１

北多摩クリニック

連携医療機関名称２

北多摩生協診療所

連携医療機関名称３

みその診療所

連携医療機関名称４

清瀬診療所

連携医療機関名称５

東久留米なごみ内科診療所

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

自院での一定の対応に加えて訪問看護ステーションと連携して24時間対応

在宅患者への訪問看護体制確保において連携している訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称１

訪問看護ステーションほほえみ

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

1022回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

803件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

0件

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

284回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

73回

夜間往診加算の前年度算定回数

1～9回

深夜往診加算の前年度算定回数

1～9回

休日往診加算の前年度算定回数

11回

緊急往診加算の前年度算定回数

0回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

0回

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

0件

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

188回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

1～9件

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

✓有り

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

✓有り

居宅療養管理指導の対応

無し

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

0回

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

未記入

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

未記入

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

✓有り

協力医療機関となっている介護保険施設等

協力医療機関となっている介護保険施設等の名称１

特別養護老人ホームやすらぎグランデ

協力医療機関となっている介護保険施設等の名称２

特別養護老人ホームやすらぎの里大泉

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

61～100人

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

0回

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

0件

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

539回

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

無し

参加している情報共有ネットワーク

未記入

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

策定済

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

無し

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

特定健診 肝炎ウイルス検診

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

無し

産業医

✓有り

警察医

無し

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

無し

総合診療専門研修プログラムへの参加

無し

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

無し

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

医療安全についての相談窓口の設置有無

✓有り

医療安全管理者の配置の有無

✓有り

専任（専従）担当者

無し

兼任担当者

✓有り

医療安全管理部門の設置の有無

✓有り

• 部門構成員として医師を配置（有り）
• 部門構成員として歯科医師を配置（無し）
• 部門構成員として薬剤師を配置（有り）
• 部門構成員として診療放射線技師を配置（有り）
• 部門構成員として保健師・助産師・看護師を配置（有り）
• 部門構成員として事務職員を配置（有り）
• 部門構成員としてその他を配置（有り）

医療事故情報収集等事業への参加の有無

無し

院内感染対策担当者の配置有無

✓有り

専任（専従）担当者

無し

兼任担当者

✓有り

院内感染対策部門の設置有無

✓有り

• 部門構成員として医師を配置（有り）
• 部門構成員として歯科医師を配置（無し）
• 部門構成員として薬剤師を配置（有り）
• 部門構成員として診療放射線技師を配置（有り）
• 部門構成員として保健師・助産師・看護師を配置（有り）
• 部門構成員として事務職員を配置（有り）
• 部門構成員としてその他を配置（有り）

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）への参加の有無

無し

入院診療計画策定時における院内の連携体制の有無

✓有り

専任の診療記録を管理する者を配置

✓有り

• オーダリングシステム（検査）の導入
• オーダリングシステム（処方）の導入
• オーダリングシステム（予約）の導入
• ＩＣＤコードの利用
• 電子カルテシステムの導入

診療録管理専任従事者の人数

1人

臨床病理検討会の有無

無し

予後不良症例に関する院内検討体制の有無

無し

死亡率、再入院率、疾患別・治療行為別の平均在院日数等治療結果に関する分析実施の有無

✓有り

死亡率、再入院率、疾患別・治療行為別の平均在院日数等治療結果に関する分析結果提供の有無

無し

患者満足度調査の実施有無

✓有り

患者満足度調査結果の提供有無

✓有り

診療科名に産婦人科、産科又は婦人科を有する病院又は診療所にあつては、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償の有無

無し

公益財団法人日本医療機能評価機構認定

✓有り

JCI（Joint Commission International）による認定の有無

無し

• 筋萎縮性側索硬化症
• 脊髄性筋萎縮症
• 進行性核上性麻痺
• パーキンソン病
• 大脳皮質基底核変性症
• 重症筋無力症
• 多発性硬化症／視神経脊髄炎
• 多系統萎縮症
• 脊髄小脳変性症(多系統萎縮症を除く。)
• ミトコンドリア病
• 全身性エリテマトーデス
• 黄色靱帯骨化症
• 後縦靱帯骨化症
• アジソン病
• クローン病
• 潰瘍性大腸炎
• 筋ジストロフィー