一般社団法人インターパーク倉持 インターパーク倉持内科日本橋

住所

〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町３－２－１２ ぴんくのうさぎびる１Ｆー７Ｆ

アクセス

ルート1：日比谷線 茅場町 徒歩3分 ルート2：日比谷線 八丁堀 徒歩5分 ルート3：銀座線 日本橋 徒歩6分

電話番号

（昼）03-5801-9893 （FAX）03-5801-9894

URL

https://www.kuramochi-clinic.tokyo

施設

車椅子対応トイレあり 喫煙対策あり 外国語対応あり

正式名称（フリガナ）

イッパンシャダンホウジンインターパーククラモチ インターパーククラモチナイカニホンバシ

正式名称

一般社団法人インターパーク倉持 インターパーク倉持内科日本橋

略称（フリガナ）

インターパーククラモチナイカニホンバシ

略称

インターパーク倉持内科日本橋

英語表記（ローマ字表記）

Kuramochi Clinic Interpark Nihonbashi

開設者名

一般社団法人インターパーク倉持

フリガナ

イッパンシャダンホウジンインターパーククラモチ

開設者種別

その他の法人

郵便番号

1030025

所在地

東京都中央区日本橋茅場町３－２－１２ ぴんくのうさぎびる１Ｆー７Ｆ

所在地（フリガナ）

トウキョウトチュウオウクニホンバシカヤバチョウ３ー２ー１２ ピンクノウサギビル１Ｆー７Ｆ

英語表記

PINKUNOUSAGI Bldg.1F-7F 3-2-12 Nihombashi-Kayabacho Chuo-Ku Tokyo

案内用電話番号

03-5801-9893

案内用ファクシミリ番号

03-5801-9894

診療時間帯

09:30-13:30 14:30-17:45

外来受付時間帯

09:30-13:30 14:30-17:45

内科

• 主たる科目（初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：✓可能）

• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_04 周産期
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_19 内視鏡

呼吸器内科

• 主たる科目（初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：✓可能）

• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(身体)_08 気管
• 科目属性(身体)_09 気管支
• 科目属性(身体)_10 肺
• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_04 周産期
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_19 内視鏡

消化器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：未記入

• 科目属性(身体)_11 消化器
• 科目属性(身体)_12 食道
• 科目属性(身体)_13 胃腸
• 科目属性(身体)_14 十二指腸
• 科目属性(身体)_15 小腸
• 科目属性(身体)_16 大腸
• 科目属性(身体)_18 肛門
• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_04 周産期
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_19 内視鏡

アレルギー疾患内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：✓可能

• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_04 周産期
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_19 内視鏡

整形外科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：未記入

再診時予約

再診時予約を実施している

小児科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：未記入

• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児

アレルギー科

• 初診時予約：未記入
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：未記入

ルート1

日比谷線 茅場町 徒歩3分

ルート2

日比谷線 八丁堀 徒歩5分

ルート3

銀座線 日本橋 徒歩6分

駐車場有無

無し

駐車場台数（有料）

未記入

駐車場台数（無料）

未記入

障害者向け駐車場台数

未記入

案内用ホームページアドレス

https://www.kuramochi-clinic.tokyo

案内用電子メールアドレス

[email protected]

予約診療の有無（診療科目全般）

✓有り

予約診療の実施状況（実施の診療科目）

完全実施

実施状況

初診・再診で実施

電話による診療予約の可否

✓可能

予約用電話番号

03-5801-9893

メールによる診療予約の可否

不可

終日の対応

不可

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ２科（内科系、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ３科（内科系、小児科、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 小児科

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 単科

非該当

院内処方の有無

✓有り

院外処方の有無

✓有り

外国語対応に関する特記事項

英語・ネパール語・ヒンディー語・タイ語・ベトナム語

多言語音声翻訳機器を利用した対応

✓可能

施設・敷地のバリアフリー化の実施

未記入

施設・敷地のバリアフリー対応状況に関するホームページへの写真の掲載の有無

未記入

車椅子・杖等利用者への配慮がなされたバリアフリートイレの設置

✓有り

オストメイト対応トイレの設置

未記入

施設内における全面禁煙の実施

✓有り

健康増進法第28条第13号に規定する特定屋外喫煙場所の設置

無し

医療に関する相談員を配置

無し

対応可能な外国語名

英語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

03-5801-9893

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

✓要予約

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

対応可能な外国語名

タイ語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

03-5801-9893

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

✓要予約

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

対応可能な外国語名

ベトナム語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

03-5801-9893

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

✓要予約

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

対応可能な外国語名

ヒンディー語

対応可能曜日区分

未記入

対応可能時間帯区分

未記入

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

未記入

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

未記入

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

対応可能な外国語名

ネパール語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

03-5801-9893

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

✓要予約

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

• 保険医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定医療機関
• 公害医療機関

• 呼吸器機能障害

電子決済サービスへの対応

✓可能

クレジットカード決済

✓可能

デビットカード決済

不可

その他電子決済

✓可能

• ＶＩＳＡ（クレジットカード）
• Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ（クレジットカード）

それ以外で可能な決済サービス

ＰａｙＰａｙ

専門外来の有無

✓有り

• 肥満専門外来（成人）（生活習慣病外来を含む）

  曜日

  水・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 女性専門外来

  曜日

  月・水・金

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

  備考

  月・水・金曜のみ

• 睡眠時無呼吸症候群専門外来

  曜日

  月・火・水・木・金・土・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 間質性肺炎専門外来（水曜午前）

  曜日

  水

  受付時間

  09:30-13:30

  予約

  要

  備考

  水曜AMのみ

専門外来数

4

オンライン診療実施の有無

✓有り

オンライン診療の内容（自由記述）

LINE使用

マイナンバーカードの保険証利用により取得した診療情報を活用した診療の実施の有無

✓有り

電子処方箋の発行の可否

不可

• 人間ドック（日帰り）

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 就職のための健康診断

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 就職のための健康診断（結核の血液検査（ＩＧＲＡ）対応）

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 精神の機能の障害の有無の診断

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 腸内細菌検査（調理・保育従事者用等）

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 英文の健康診断書（留学・渡航用等）

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 英文の予防接種証明書

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 事業所一般健診（定期健康診断）

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 事業所特殊健診（じん肺）

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 事業所特殊健診（石綿（アスベスト））

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

身体測定

聴力検査

尿検査

血液検査

血圧検査

心電図検査

肺機能検査

胃内視鏡

大腸内視鏡

胸部Ｘ線検査

便潜血検査（便検査）

心臓超音波検査(心エコー)

腹部超音波検査（腹部エコー）

腫瘍マーカー等の特殊検査

脳ドック

日帰り人間ドックの最低金額（消費税込み）

165000円

日帰り人間ドックの診断・面談の実施有無

✓あり

１日以上人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

• ジフテリア及び破傷風の二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 麻しん及び風しんの二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 日本脳炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 水痘の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• インフルエンザの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• 新型コロナウイルス感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

• Ｂ型肝炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:30-13:30、14:30-17:45

  予約

  要

窓口設置の有無

無し

（４）維持期患者受入れ（無床診療所）

• 維持期患者受入れ（無床診療所）

（４）実施体制

• 外来診療を行っている

（４）【脳卒中維持期】道路から医療機関入口までの状況（バリアフリー対応）

• 段差がある
• 階段がある
• スロープがある
• エレベーターがある（車椅子対応有り）

（４）【脳卒中維持期】車椅子での移動等（バリアフリー対応）

• 道路から医療機関入口まで車椅子での移動可
• 医療機関の入口で車椅子での移動可
• 待合室に車椅子のスペースがある
• 診察室の入口で車椅子での移動可
• 診察室に車椅子のスペースがある
• 洋式トイレ
• 障害者用トイレ

【糖尿病関連】外来診療

• 経口糖尿病薬の導入
• 経口糖尿病薬で血糖管理が安定している患者の治療継続と調整
• インスリン療法の導入
• インスリン治療中患者の治療継続及び調整
• ２型糖尿病（インスリン作用不足による慢性高血糖状態）の治療
• 認知症のある糖尿病患者の診療

診療内容

• 認知症の診断

介護老人福祉施設の有無

無し

介護老人保健施設の有無

無し

介護医療院の有無

無し

居宅介護支援事業所の有無

無し

介護予防支援事業所の有無

無し

老人介護支援センターの有無

無し

訪問看護ステーション又は介護予防訪問看護ステーションの有無

無し

通所介護事業所の有無

無し

通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所の有無

無し

短期入所生活介護事業所又は介護予防短期入所生活介護事業所の有無

無し

短期入所療養介護事業所又は介護予防短期入所療養介護事業所の有無

無し

特定施設又は介護予防特定施設の有無

無し

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の有無

無し

地域密着型通所介護事業所の有無

無し

認知症対応型通所介護事業所又は介護予防認知症対応型通所介護事業所の有無

無し

小規模多機能型居宅介護事業所又は介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の有無

無し

認知症対応型グループホーム又は介護予防認知症対応型グループホームの有無

無し

地域密着型特定施設の有無

無し

地域密着型介護老人福祉施設の有無

無し

複合型サービス事業所の有無

無し

第一号通所事業に係る事業所の有無

無し

歯科診療所

無し

疾病予防運動施設（医療法第42条第1項第4号）

無し

疾病予防温泉施設（医療法第42条第1項第5号）

無し

皮膚・形成外科領域

• 皮膚･形成外科領域の一次診療
• パッチテスト

神経・脳血管領域

• 神経･脳血管領域の一次診療
• めまい診療

精神科・神経科領域

• 精神科・神経科領域の一次診療
• 終夜睡眠ポリグラフィー
• 禁煙指導（ニコチン依存症管理）
• 認知症

耳鼻咽喉領域

• 喉頭ファイバースコピー

呼吸器領域

• 呼吸器領域の一次診療
• 気管支ファイバースコピー
• 在宅持続陽圧呼吸療法（睡眠時無呼吸症候群治療）
• 在宅酸素療法
• 慢性呼吸不全
• 喘息

消化器系領域

• 消化器系領域の一次診療
• 上部消化管内視鏡検査
• 下部消化管内視鏡検査
• 下部消化管内視鏡的切除術（16件）
• ヘリコバクタピロリの除菌
• 寄生虫診療
• 経鼻的上部消化管内視鏡検査(経鼻内視鏡）

肝・胆道・膵臓領域

• 肝･胆道・膵臓領域の一次診療
• アルコール肝炎

循環器系領域

• 循環器系領域の一次診療
• ホルター型心電図検査
• 心電図検査

腎・泌尿器系領域

• 腎･泌尿器系領域の一次診療

内分泌・代謝・栄養領域

• 内分泌･代謝･栄養領域の一次診療
• 内分泌機能検査
• インスリン療法

血液・免疫系領域

• 血液・免疫系領域の一次診療

筋・骨格系及び外傷領域

• 筋・骨格系及び外傷領域の一次診療

小児領域

• 小児領域の一次診療
• 小児呼吸器疾患
• 小児アレルギー疾患
• 小児喘息

画像診断

• 画像診断管理（専ら画像診断を担当する医師による読影）
• ＣＴ撮影（1861件）
• ＭＲＩ撮影（185件）

その他

• 漢方薬の処方

• 在宅自己注射指導管理
• 在宅酸素療法指導管理

• 病院との連携

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

無し

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

無し

修了した研修

未記入

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

皮膚･形成外科領域 神経･脳血管領域 精神科・神経科領域 呼吸器領域 消化器系領域 肝･胆道・膵臓領域 循環器系領域 腎･泌尿器系領域 内分泌･代謝･栄養領域 血液・免疫系領域 筋・骨格系及び外傷領域 小児領域

疾患

貧血 糖尿病 脂質異常症 不安、ストレス（神経症） 睡眠障害 頭痛（片頭痛） 脳梗塞 末梢神経障害 結膜炎、角膜炎、涙腺炎 高血圧 狭心症 不整脈 心不全 喘息・COPD かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 便秘 慢性肝炎（肝硬変、ウイルス性肝炎） 皮膚の疾患 関節症（関節リウマチ、脱臼） 骨粗しょう症 腰痛症 頸腕症候群 外傷 骨折 前立腺肥大症 慢性腎臓病 更年期障害 がん

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

• 該当無し

専門看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

在籍する認定看護師数

• 該当無し

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

✓有り

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

無し

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

無し

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

無し

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

無し

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

参加していない

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

✓有り（月１回未満）

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

無し

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

無し

休日の対応

無し

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外対応加算の届出

届出無し

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

0回

深夜加算の前年度算定回数

0回

休日加算の前年度算定回数

0回

夜間・早朝等加算の前年度算定回数

4063回

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

未記入

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

無し

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

0回

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

無し

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

未記入

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料１の前年度算定回数

0回

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

0回

退院時共同指導料２の前年度算定回数

0回

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

0回

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

１人未満

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

無し

主治医として対応している在宅患者数

未記入

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

無し

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

無し

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

無し

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

0件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

0件

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

0回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

0回

夜間往診加算の前年度算定回数

0回

深夜往診加算の前年度算定回数

0回

休日往診加算の前年度算定回数

0回

緊急往診加算の前年度算定回数

0回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

0回

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

0件

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

0回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

0件

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

無し

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

無し

居宅療養管理指導の対応

無し

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

0回

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

無し

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

無し

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

無し

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

０人

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

0回

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

0件

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

0回

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

無し

参加している情報共有ネットワーク

未記入

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

未策定

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

無し

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

特定健診 後期高齢者医療健康診査 がん検診 骨粗鬆症検診 肝炎ウイルス検診

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

無し

産業医

無し

警察医

無し

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

無し

総合診療専門研修プログラムへの参加

無し

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

無し

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

医療事故情報収集等事業への参加の有無

無し

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）への参加の有無

無し

• 電子カルテシステムの導入

• サルコイドーシス
• 特発性間質性肺炎
• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症
• リンパ脈管筋腫症
• 原発性胆汁性胆管炎
• 自己免疫性肝炎
• クローン病
• 潰瘍性大腸炎
• ＩｇＧ４関連疾患