医療法人社団心越会 心越クリニック

住所

〒141-0022 東京都品川区東五反田２－２１－１１ ＤＩＫマンション五反田２２１号室

アクセス

ルート1：山手線 大崎 徒歩8分 ルート2：山手線 五反田 徒歩8分

電話番号

（昼）03-3447-1155 （夜）03-3447-1155 （FAX）03-3447-1156

URL

https://shinetsu-cl.com

施設

視覚障がい者への配慮あり 聴覚障がい者への配慮あり 喫煙対策あり

外来特記事項

訪問診療のみを行っています。在宅での診療は勿論、その人の生活に合った指導等（ADL評価、嚥下評価など）も行います。ご自宅に伺うので外出が困難な方はご相談ください。

正式名称（フリガナ）

イリョウホウジンシャダンシンエツカイ シンエツクリニック

正式名称

医療法人社団心越会 心越クリニック

略称（フリガナ）

シンエツクリニック

略称

心越クリニック

英語表記（ローマ字表記）

Shinetsu Kurinikku

開設者名

医療法人社団心越会 理事長 岩間洋亮

フリガナ

イリョウホウジンシャダンシンエツカイ リジチョウ イワマヨウスケ

開設者種別

医療法人

管理者名

岩間 洋亮

フリガナ

イワマ ヨウスケ

郵便番号

1410022

所在地

東京都品川区東五反田２－２１－１１ ＤＩＫマンション五反田２２１号室

所在地（フリガナ）

トウキョウトシナガワクヒガシゴタンダ２ー２１ー１１ ディアイケーマンションゴタンダ２２１ゴウシツ

英語表記

DIKMANSION GOTANDA 221 2-21-11 Higashi-Gotanda Shinagawa-Ku

案内用電話番号

03-3447-1155

夜間・休日案内用電話番号

03-3447-1155

案内用ファクシミリ番号

03-3447-1156

夜間・休日の電話対応が可能な時間帯

00:00-23:59

診療時間帯

09:00-12:00 13:00-18:00

外来受付時間帯

09:00-13:00 14:00-18:00

外来特記事項

訪問診療のみを行っています。在宅での診療は勿論、その人の生活に合った指導等（ADL評価、嚥下評価など）も行います。ご自宅に伺うので外出が困難な方はご相談ください。

休診日

土 日 祝日

• 訪問診療・在宅診療専門の医療機関

内科

• 主たる科目（初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：不可）

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察は行っていない

• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者

リハビリテーション科

• 主たる科目（初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：不可）

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察は行っていない

• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者

ルート1

山手線 大崎 徒歩8分

ルート2

山手線 五反田 徒歩8分

駐車場有無

無し

駐車場台数（有料）

未記入

駐車場台数（無料）

未記入

障害者向け駐車場台数

未記入

案内用ホームページアドレス

https://shinetsu-cl.com

案内用電子メールアドレス

[email protected]

予約診療の有無（診療科目全般）

✓有り

予約診療の実施状況（実施の診療科目）

一部実施

実施状況

初診・再診で実施

電話による診療予約の可否

✓可能

予約用電話番号

0334471155

メールによる診療予約の可否

不可

終日の対応

✓可能

病院又は診療所における緊急時の連絡先への連絡による対応

✓可能

連携する病院又は診療所への電話の転送

✓可能

面会区分

面会なし

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ２科（内科系、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ３科（内科系、小児科、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 小児科

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 単科

非該当

院内処方の有無

無し

院外処方の有無

✓有り

多言語音声翻訳機器を利用した対応

不可

聴覚障害者への配慮

筆談や音声認識アプリなどによる対応が可能 施設内情報の表示あり

盲ろう者への配慮

自治体の派遣する通訳・介助者と連携した医療の説明が可能

言語機能障害者への配慮

自治体の派遣する失語症者向け意思疎通支援者等と連携した医療の説明が可能

障害者及びその家族向けの相談窓口の有無

✓有り

職員に対する障害者への合理的配慮や障害特性に関する研修の実施の有無

無し

施設・敷地のバリアフリー化の実施

無し

施設・敷地のバリアフリー対応状況に関するホームページへの写真の掲載の有無

無し

車椅子・杖等利用者への配慮がなされたバリアフリートイレの設置

無し

オストメイト対応トイレの設置

無し

施設内における全面禁煙の実施

✓有り

健康増進法第28条第13号に規定する特定屋外喫煙場所の設置

無し

医療に関する相談員を配置

✓有り

医療に関する相談員の人数

3人

医療ソーシャルワーカー等の配置人数

0人

医療に関する相談員のうち、精神科ソーシャルワーカーの配置人数

0人

• 苦情相談窓口の設置

• 保険医療機関
• 労災保険指定医療機関
• 身体障害者福祉法指定医の配置されている医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定医療機関
• 在宅療養支援診療所
• 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定医の配置されている医療機関

• 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害
• 肢体不自由
• 肢体不自由（乳幼児期以前の脳病変による運動機能障害）

治験の実施有無

無し

電子決済サービスへの対応

不可

専門外来の有無

無し

オンライン診療実施の有無

無し

マイナンバーカードの保険証利用により取得した診療情報を活用した診療の実施の有無

✓有り

電子処方箋の発行の可否

不可

日帰り人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

１日以上人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

• インフルエンザの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  予約

  要

• 新型コロナウイルス感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  予約

  要

• 帯状疱疹の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

• 訪問リハビリテーション

• 介護予防訪問リハビリテーション

セカンド・オピニオンのための診療に関する情報提供の有無

✓有り

セカンド・オピニオンのための診察の有無

無し

地域連携クリティカルパスの有無

無し

産婦人科又は産科以外の診療科での妊産婦に対する積極的な診療の実施の有無

無し

窓口設置の有無

✓有り

電話番号

03-3447-1155

ファクシミリ番号

03-3447-1156

地域医療連携に関する窓口との兼用

✓該当

急性期患者受入れ

該当せず

「ｔ－ＰＡ」の使用（発症後４．５時間以内の脳卒中急性期の患者への使用）

該当せず

【脳卒中】急性期のリハビリテーションの実施有無

該当せず

脳卒中急性期リハビリテーションのうち摂食・嚥下障害への対応

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能以外

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 必要時、自院で迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 連携病院にて迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急の専門部門の設置（救急部・救急診療科・救急救命センター等）

該当せず

夜間・休日等当直時間帯に脳卒中専門医が毎日勤務している

該当せず

【脳卒中急性期】夜間・休日等当直時間帯における脳卒中専門医がいない場合の脳卒中専門医へのオンコール体制

該当せず

【脳卒中維持期】リハビリテーション専門医等の勤務体制（維持・専門医）

• 日本リハビリテーション医学会専門医（総数）（1人）
• 日本リハビリテーション医学会専門医（常勤）（1人）
• 言語療法士（言語聴覚士 ST）（総数）（1人）
• 言語療法士（言語聴覚士 ST）（常勤）（1人）

（４）維持期患者受入れ（無床診療所）

• 維持期患者受入れ（無床診療所）

（４）実施体制

• 訪問診療・在宅医療を行っている
• 訪問リハビリテーションを行っている

（４）他院からの紹介による脳卒中維持期患者に対する訪問診療・在宅医療の実施

• 他院からの紹介による脳卒中維持期患者に対する訪問診療・在宅医療の実施

（４）他院からの紹介による脳卒中維持期患者に対する訪問診療・在宅医療の対応可能項目

• 点滴の管理
• 中心静脈栄養（ＩＶＨ）
• 酸素療法
• 経管栄養
• 疼痛の管理
• 褥瘡の管理（床ずれ）
• 人工肛門の管理
• 人工膀胱の管理
• 人工呼吸器（レスピレーター）
• モニター測定
• 尿カテーテル
• 気管切開部の処置
• 在宅ターミナルケアの対応
• 口腔ケア（自院の職員で実施）
• 口腔ケア（地域の歯科医療機関と連携して実施）

（４）脳卒中維持期患者の受入不可条件

• 気管切開
• 中心静脈栄養（ＩＶＨ）
• 経鼻経管栄養
• 経皮（胃ろう・腸ろう）経管栄養
• ＭＲＳＡ
• 褥瘡（床ずれ）

（４）【脳卒中維持期】道路から医療機関入口までの状況（バリアフリー対応）

• スロープがある
• エレベーターがある（車椅子対応有り）
• バリアフリーになっている

（４）【脳卒中維持期】車椅子での移動等（バリアフリー対応）

• 道路から医療機関入口まで車椅子での移動可
• 医療機関の入口で車椅子での移動可
• 診察室の入口で車椅子での移動可
• 診察室に車椅子のスペースがある
• 洋式トイレ

リハビリ医療の実施

• リハビリ医療の実施

施設基準

• 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
• 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)
• 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
• 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
• 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
• がん患者リハビリテーション料
• 運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
• 運動器リハビリテーション料(Ⅱ)
• 運動器リハビリテーション料(Ⅲ)
• 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
• 呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)
• 難病患者リハビリテーション料
• 障害児（者）リハビリテーション料
• 認知症患者リハビリテーション料
• 集団コミュニケーション療法料
• 廃用症候群リハビリテーション料
• リンパ浮腫複合的治療料

提供できる専門技術

• 理学療法
• 作業療法
• 言語療法
• 鍼灸
• マッサージ
• スポーツ指導
• 摂食嚥下訓練
• 音楽療法
• リクリエーション療法
• 義肢装具の作成及び評価・訓練

特に力を入れている疾病・障害

• 脳血管疾患
• 進行性筋疾患
• 高位頸髄損傷
• 頭部外傷
• 心筋梗塞等心疾患
• 糖尿病合併症
• てんかん合併症
• 関節疾患
• 腰痛症
• 頸椎症
• パーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 進行性神経疾患
• スポーツ外傷（整形外科）
• 脳性麻痺
• 腕神経麻痺
• 骨折
• 脊髄損傷
• 骨粗しょう症
• 先天異常
• 染色体異常
• 膀胱直腸障害
• 高次脳機能障害
• 摂食嚥下障害

【糖尿病関連】外来診療

• 経口糖尿病薬の導入
• インスリン療法の導入
• インスリン治療中患者の治療継続及び調整
• ２型糖尿病（インスリン作用不足による慢性高血糖状態）の治療
• 小児糖尿病の診療
• 認知症のある糖尿病患者の診療

【糖尿病関連】患者教育

• 患者教育（食事・運動療法・自己血糖測定）
• 糖尿病患者への栄養指導
• 糖尿病患者への運動処方
• 血糖自己測定（ＳＭＢＧ）の指導及び新規導入

【糖尿病関連】腎症に対する治療内容等

• 糖尿病性腎症に対応することができる
• 慢性腎臓症（ＣＫＤ）の診断
• 腎不全を伴わない糖尿病性腎症の保存的治療
• 腎不全を伴う糖尿病性腎症の保存的治療

【糖尿病関連】心血疾患に対する治療内容等

• 糖尿病に合併する虚血性心疾患の慢性期の治療
• 糖尿病に合併する脳血管障害の慢性期の治療

【糖尿病関連】足病変に対する治療内容等

• 糖尿病性足病変の保存的治療（フットケア含む）

【糖尿病関連】その他

• 糖尿病合併症に対するリハビリ医療
• 糖尿病合併症に対する継続的な管理

診療内容

• 認知症の診断
• 認知症の中核症状の治療
• 認知症に関する訪問診療・往診
• 若年性認知症の診断・治療

介護老人福祉施設の有無

無し

介護老人保健施設の有無

無し

介護医療院の有無

無し

居宅介護支援事業所の有無

無し

介護予防支援事業所の有無

無し

老人介護支援センターの有無

無し

訪問看護ステーション又は介護予防訪問看護ステーションの有無

無し

通所介護事業所の有無

無し

通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所の有無

無し

短期入所生活介護事業所又は介護予防短期入所生活介護事業所の有無

無し

短期入所療養介護事業所又は介護予防短期入所療養介護事業所の有無

無し

特定施設又は介護予防特定施設の有無

無し

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の有無

無し

地域密着型通所介護事業所の有無

無し

認知症対応型通所介護事業所又は介護予防認知症対応型通所介護事業所の有無

無し

小規模多機能型居宅介護事業所又は介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の有無

無し

認知症対応型グループホーム又は介護予防認知症対応型グループホームの有無

無し

地域密着型特定施設の有無

無し

地域密着型介護老人福祉施設の有無

無し

複合型サービス事業所の有無

無し

第一号通所事業に係る事業所の有無

無し

歯科診療所

無し

疾病予防運動施設（医療法第42条第1項第4号）

無し

疾病予防温泉施設（医療法第42条第1項第5号）

無し

皮膚・形成外科領域

• 皮膚･形成外科領域の一次診療
• 皮膚生検
• 凍結療法
• アトピー性皮膚炎の治療
• パッチテスト
• 顔面外傷の治療（軟部組織損傷）

神経・脳血管領域

• 神経･脳血管領域の一次診療
• 頭部外傷（乳幼児）
• めまい診療
• てんかん

精神科・神経科領域

• 臨床心理・神経心理検査
• 精神療法
• 精神分析療法
• 心身医学療法
• 思春期のうつ病又は躁うつ病
• 睡眠障害
• 摂食障害（拒食症･過食症）
• アルコール依存症
• 神経症性障害（強迫性障害、不安障害、パニック障害等）
• 認知症
• 心的外傷後ストレス障害（PTSD）
• 発達障害（自閉症、学習障害等）
• うつ病等の気分障害に対する認知療法・認知行動療法（医療保険適用）
• ドクターによるカウンセリング
• 在宅精神療法
• 精神科作業療法

耳鼻咽喉領域

• 耳鼻咽喉領域の一次診療
• 喉頭ファイバースコピー
• めまい診療
• 耳鳴り診療

呼吸器領域

• 呼吸器領域の一次診療
• 在宅持続陽圧呼吸療法（睡眠時無呼吸症候群治療）
• 在宅酸素療法
• 慢性呼吸不全
• 喘息

消化器系領域

• 消化器系領域の一次診療

肝・胆道・膵臓領域

• 肝･胆道・膵臓領域の一次診療

循環器系領域

• 循環器系領域の一次診療
• 心電図検査

腎・泌尿器系領域

• 腎･泌尿器系領域の一次診療
• 前立腺疾患
• 糖尿病性腎症

内分泌・代謝・栄養領域

• 内分泌･代謝･栄養領域の一次診療
• 内分泌機能検査
• インスリン療法
• 糖尿病患者教育（食事療法、運動療法、自己血糖測定）
• 糖尿病による合併症に対する継続的な管理及び指導
• 高血圧
• 代謝異常
• 痛風診療
• 肥満診療

血液・免疫系領域

• 血液・免疫系領域の一次診療
• アナフィラキシー（重症アレルギー）に関する相談
• 化学物質過敏症
• 免疫・アレルギー疾患
• 膠原病

筋・骨格系及び外傷領域

• 筋・骨格系及び外傷領域の一次診療
• スポーツ外科
• リウマチ
• 外反母趾治療

リハビリ領域

• 摂食機能療法
• 心大血管疾患リハビリテーション（0件）
• 脳血管疾患等リハビリテーション（0件）
• 廃用症候群リハビリテーション（0件）
• 運動器リハビリテーション（0件）
• 呼吸器リハビリテーション（0件）
• 難病患者リハビリテーション（0件）
• がん患者リハビリテーション（0件）
• 認知症患者リハビリテーション（0件）
• リンパ浮腫複合的治療（0件）
• 集団コミュニケーション（0件）

小児領域

• 小児循環器疾患
• 小児呼吸器疾患
• 小児腎疾患
• 小児神経疾患
• 小児アレルギー疾患
• 小児自己免疫疾患
• 小児糖尿病
• 小児内分泌疾患
• 学習障害（ＬＤ）
• 小児心身症
• 小児発育障害
• 小児喘息
• 食物アレルギー児除去食指導
• 注意欠陥多動性障害（ＡＤＨＤ）

麻酔領域

• 神経ブロック

緩和ケア領域

• 医療用麻薬によるがん疼痛治療
• がんに伴う精神症状のケア

その他

• 漢方薬の処方

• 往診（終日対応）
• 往診（終日対応でないもの）
• 退院時共同指導
• 在宅患者訪問診療
• 在宅がん医療総合診療
• 救急搬送診療
• 在宅患者訪問看護・指導
• 在宅患者訪問点滴注射管理指導
• 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
• 訪問看護指示
• 介護職員等喀痰吸引等指示
• 在宅患者訪問薬剤管理指導
• 在宅患者訪問栄養食事指導
• 在宅患者連携指導
• 在宅患者緊急時等カンファレンス
• 在宅患者訪問褥瘡管理指導
• 在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理
• 在宅患者訪問診療（乳幼児加算）
• 在宅患者訪問看護・指導（乳幼児加算）

• 退院前在宅療養指導管理
• 在宅自己注射指導管理
• 在宅小児低血糖症患者指導管理
• 在宅妊娠糖尿病患者指導管理
• 在宅自己腹膜灌流指導管理
• 在宅血液透析指導管理
• 在宅酸素療法指導管理
• 在宅中心静脈栄養法指導管理
• 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
• 在宅小児経管栄養法指導管理
• 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理
• 在宅自己導尿指導管理
• 在宅人工呼吸指導管理
• 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
• 在宅悪性腫瘍等患者指導管理
• 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理
• 在宅寝たきり患者処置指導管理
• 在宅自己疼痛管理指導管理
• 在宅迷走神経電気刺激治療指導管理
• 在宅仙骨神経刺激療法指導管理
• 在宅肺高血圧症患者指導管理
• 在宅気管切開患者指導管理
• 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理
• 在宅経腸投薬指導管理
• 在宅経肛門的自己洗腸指導管理

• 点滴の管理
• 中心静脈栄養
• 酸素療法
• 経管栄養
• 疼痛の管理
• 褥瘡の管理
• 人工肛門の管理
• 人工膀胱の管理
• レスピレーター
• モニター測定
• 尿カテーテル
• 気管切開部の処置
• 在宅ターミナルケアの対応
• マスクによる人工呼吸器

• 病院との連携
• 診療所との連携
• 訪問看護ステーションとの連携
• 居宅介護支援事業所との連携
• 薬局との連携
• 障害福祉サービス事業者との連携
• 歯科診療所との連携

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

✓有り

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

無し

修了した研修

未記入

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

皮膚･形成外科領域 神経･脳血管領域 耳鼻咽喉領域 呼吸器領域 消化器系領域 肝･胆道・膵臓領域 循環器系領域 腎･泌尿器系領域 内分泌･代謝･栄養領域 血液・免疫系領域 筋・骨格系及び外傷領域

疾患

貧血 糖尿病 脂質異常症 睡眠障害 認知症 頭痛（片頭痛） 脳梗塞 末梢神経障害 高血圧 狭心症 不整脈 心不全 喘息・COPD かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 便秘 慢性肝炎（肝硬変、ウイルス性肝炎） 皮膚の疾患 関節症（関節リウマチ、脱臼） 骨粗しょう症 腰痛症 外傷 骨折 前立腺肥大症 慢性腎臓病 がん

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

• 地域看護
• 家族支援
• 在宅看護

専門看護師在籍人数（常勤換算）

2人

在籍する認定看護師数

• 該当無し

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

無し

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

無し

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

✓有り

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

✓有り

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

✓有り

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

参加していない

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

無し

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

自院での診療時間外の診療対応 自院での診療時間外の電話対応 自院での一定の対応に加えて複数の他医療機関と連携した診療時間外の診療対応 自院での一定の対応に加えて複数の他医療機関と連携した診療時間外の電話対応

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

自院での診療時間外の診療対応 自院での診療時間外の電話対応 自院での一定の対応に加えて複数の他医療機関と連携した診療時間外の診療対応 自院での一定の対応に加えて複数の他医療機関と連携した診療時間外の電話対応

休日の対応

自院での診療時間外の診療対応 自院での診療時間外の電話対応 自院での一定の対応に加えて複数の他医療機関と連携した診療時間外の診療対応 自院での一定の対応に加えて複数の他医療機関と連携した診療時間外の電話対応

診療時間外の対応において連携している医療機関

連携医療機関名称１

医療法人社団武蔵野会 カルナ五反田クリニック

連携医療機関名称２

ドクターナカムラ目黒本町医院

連携医療機関名称３

医療法人社団孝徳会 孝仁クリニック

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外対応加算の届出

時間外対応加算１

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

120回

深夜加算の前年度算定回数

20回

休日加算の前年度算定回数

20回

夜間・早朝等加算の前年度算定回数

20回

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

未記入

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

連携医療機関での確保

後方支援病床の確保において連携している医療機関

連携医療機関名称１

昭和大学病院

連携医療機関名称２

東京品川病院

連携医療機関名称３

NTT東日本関東病院

連携医療機関名称４

大崎病院東京ハートセンター

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

0回

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

無し

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

未記入

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料１の前年度算定回数

20回

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

0回

退院時共同指導料２の前年度算定回数

0回

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

0回

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

10人以上

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

✓有り

主治医として対応している在宅患者数

151～200人

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

自院で24時間

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

自院で24時間

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

自院での一定の対応に加えて訪問看護ステーションと連携して24時間対応

在宅患者への訪問看護体制確保において連携している訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称１

訪問看護ステーションはな小山

連携訪問看護ステーション名称２

ASHCARE訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称３

かかりつけ訪問看護ステーション

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

3346回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

1884件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

0件

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

1511回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

1694回

夜間往診加算の前年度算定回数

1～9回

深夜往診加算の前年度算定回数

20回

休日往診加算の前年度算定回数

20回

緊急往診加算の前年度算定回数

85回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

164回

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

0件

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

241回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

32件

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

✓有り

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

✓有り

居宅療養管理指導の対応

無し

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

0回

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

✓有り

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

✓有り

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

未記入

協力医療機関となっている介護保険施設等

協力医療機関となっている介護保険施設等の名称１

特別養護老人ホームグランアークみづほ

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

61～100人

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

0回

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

0件

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

0回

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

無し

参加している情報共有ネットワーク

未記入

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

策定済

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

✓有り

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

✓該当無し

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

無し

産業医

無し

警察医

無し

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

無し

総合診療専門研修プログラムへの参加

無し

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

無し

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）への参加の有無

無し

• 電子カルテシステムの導入

情報開示に関する窓口の有無

✓有り

情報開示に関する料金

0

死亡率、再入院率、疾患別・治療行為別の平均在院日数等治療結果に関する分析実施の有無

✓有り

死亡率、再入院率、疾患別・治療行為別の平均在院日数等治療結果に関する分析結果提供の有無

✓有り

患者満足度調査の実施有無

無し

診療科名に産婦人科、産科又は婦人科を有する病院又は診療所にあつては、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償の有無

無し

• 球脊髄性筋萎縮症
• 筋萎縮性側索硬化症
• 脊髄性筋萎縮症
• 原発性側索硬化症
• 進行性核上性麻痺
• パーキンソン病
• 大脳皮質基底核変性症
• ハンチントン病
• 神経有棘赤血球症
• シャルコー・マリー・トゥース病
• 重症筋無力症
• 先天性筋無力症候群
• 多発性硬化症／視神経脊髄炎
• 慢性炎症性脱髄性多発神経炎／多巣性運動ニューロパチー
• 封入体筋炎
• クロウ・深瀬症候群
• 多系統萎縮症
• 脊髄小脳変性症(多系統萎縮症を除く。)
• ライソゾーム病
• 副腎白質ジストロフィー
• ミトコンドリア病
• もやもや病
• プリオン病
• 亜急性硬化性全脳炎
• 進行性多巣性白質脳症
• HTLV-1関連脊髄症
• 特発性基底核石灰化症
• 全身性アミロイドーシス
• ウルリッヒ病
• 遠位型ミオパチー
• ベスレムミオパチー
• 自己貪食空胞性ミオパチー
• シュワルツ・ヤンペル症候群
• 神経線維腫症
• 天疱瘡
• 表皮水疱症
• 膿疱性乾癬(汎発型)
• スティーヴンス・ジョンソン症候群
• 中毒性表皮壊死症
• 高安動脈炎
• 巨細胞性動脈炎
• 結節性多発動脈炎
• 顕微鏡的多発血管炎
• 多発血管炎性肉芽腫症
• 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
• 悪性関節リウマチ
• バージャー病
• 原発性抗リン脂質抗体症候群
• 全身性エリテマトーデス
• 皮膚筋炎／多発性筋炎
• 全身性強皮症
• 混合性結合組織病
• シェーグレン症候群
• 成人発症スチル病
• 再発性多発軟骨炎
• ベーチェット病
• 特発性拡張型心筋症
• 肥大型心筋症
• 拘束型心筋症
• 再生不良性貧血
• 自己免疫性溶血性貧血
• 発作性夜間ヘモグロビン尿症
• 特発性血小板減少性紫斑病
• 血栓性血小板減少性紫斑病
• 原発性免疫不全症候群
• IgＡ 腎症
• 多発性嚢胞腎
• 黄色靱帯骨化症
• 後縦靱帯骨化症
• 広範脊柱管狭窄症
• 特発性大腿骨頭壊死症
• 下垂体性ADH分泌異常症
• 下垂体性TSH分泌亢進症
• 下垂体性PRL分泌亢進症
• クッシング病
• 下垂体性ゴナドトロピン分泌亢進症
• 下垂体性成長ホルモン分泌亢進症
• 下垂体前葉機能低下症
• 家族性高コレステロール血症（ホモ接合体）
• 甲状腺ホルモン不応症
• 先天性副腎皮質酵素欠損症
• 先天性副腎低形成症
• アジソン病
• サルコイドーシス
• 特発性間質性肺炎
• 肺動脈性肺高血圧症
• 肺静脈閉塞症／肺毛細血管腫症
• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症
• リンパ脈管筋腫症
• 網膜色素変性症
• バッド・キアリ症候群
• 特発性門脈圧亢進症
• 原発性胆汁性胆管炎
• 原発性硬化性胆管炎
• 自己免疫性肝炎
• クローン病
• 潰瘍性大腸炎
• 好酸球性消化管疾患
• 慢性特発性偽性腸閉塞症
• 巨大膀胱短小結腸腸管蠕動不全症
• 腸管神経節細胞僅少症
• ルビンシュタイン・テイビ症候群
• CFC症候群
• コステロ症候群
• チャージ症候群
• クリオピリン関連周期熱症候群
• 若年性特発性関節炎
• TNF受容体関連周期性症候群
• 非典型溶血性尿毒症症候群
• ブラウ症候群
• 先天性ミオパチー
• マリネスコ・シェーグレン症候群
• 筋ジストロフィー
• 非ジストロフィー性ミオトニー症候群
• 遺伝性周期性四肢麻痺
• アトピー性脊髄炎
• 脊髄空洞症
• 脊髄髄膜瘤
• アイザックス症候群
• 遺伝性ジストニア
• 脳内鉄沈着神経変性症
• 脳表ヘモジデリン沈着症
• ＨＴＲＡ１関連脳小血管病
• 皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性脳動脈症
• 神経軸索スフェロイド形成を伴う遺伝性びまん性白質脳症
• ペリー病
• 前頭側頭葉変性症
• ビッカースタッフ脳幹脳炎
• 痙攣重積型（二相性）急性脳症
• 先天性無痛無汗症
• アレキサンダー病
• 先天性核上性球麻痺
• メビウス症候群
• 中隔視神経形成異常症/ドモルシア症候群
• アイカルディ症候群
• 片側巨脳症
• 限局性皮質異形成
• 神経細胞移動異常症
• 先天性大脳白質形成不全症
• ドラベ症候群
• 海馬硬化を伴う内側側頭葉てんかん
• ミオクロニー欠神てんかん
• ミオクロニー脱力発作を伴うてんかん
• レノックス・ガストー症候群
• ウエスト症候群
• 大田原症候群
• 早期ミオクロニー脳症
• 遊走性焦点発作を伴う乳児てんかん
• 片側痙攣・片麻痺・てんかん症候群
• 環状20番染色体症候群
• ラスムッセン脳炎
• ＰＣＤＨ19関連症候群
• 難治頻回部分発作重積型急性脳炎
• 徐波睡眠期持続性棘徐波を示すてんかん性脳症
• ランドウ・クレフナー症候群
• レット症候群
• スタージ・ウェーバー症候群
• 結節性硬化症
• 色素性乾皮症
• 先天性魚鱗癬
• 家族性良性慢性天疱瘡
• 類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む。）
• 特発性後天性全身性無汗症
• 眼皮膚白皮症
• 肥厚性皮膚骨膜症
• 弾性線維性仮性黄色腫
• マルファン症候群／ロイス・ディーツ症候群
• エーラス・ダンロス症候群
• メンケス病
• オクシピタル・ホーン症候群
• ウィルソン病
• 低ホスファターゼ症
• VATER症候群
• 那須・ハコラ病
• ウィーバー症候群
• コフィン・ローリー症候群
• ジュベール症候群関連疾患
• モワット・ウィルソン症候群
• ウィリアムズ症候群
• ＡＴＲ－Ｘ症候群
• クルーゾン症候群
• アペール症候群
• ファイファー症候群
• アントレー・ビクスラー症候群
• コフィン・シリス症候群
• ロスムンド・トムソン症候群
• 歌舞伎症候群
• 多脾症候群
• 無脾症候群
• 鰓耳腎症候群
• ウェルナー症候群
• コケイン症候群
• プラダー・ウィリ症候群
• ソトス症候群
• ヌーナン症候群
• ヤング・シンプソン症候群
• １p36欠失症候群
• ４p欠失症候群
• ５p欠失症候群
• 第14番染色体父親性ダイソミー症候群
• アンジェルマン症候群
• スミス・マギニス症候群
• 22q11.2欠失症候群
• エマヌエル症候群
• 脆弱Ｘ症候群関連疾患
• 脆弱X症候群
• 総動脈幹遺残症
• 修正大血管転位症
• 完全大血管転位症
• 単心室症
• 左心低形成症候群
• 三尖弁閉鎖症
• 心室中隔欠損を伴わない肺動脈閉鎖症
• 心室中隔欠損を伴う肺動脈閉鎖症
• ファロー四徴症
• 両大血管右室起始症
• エプスタイン病
• アルポート症候群
• ギャロウェイ・モワト症候群
• 急速進行性糸球体腎炎
• 抗糸球体基底膜腎炎
• 一次性ネフローゼ症候群
• 一次性膜性増殖性糸球体腎炎
• 紫斑病性腎炎
• 先天性腎性尿崩症
• 間質性膀胱炎（ハンナ型）
• オスラー病
• 閉塞性細気管支炎
• 肺胞蛋白症（自己免疫性又は先天性）
• 肺胞低換気症候群
• α1－アンチトリプシン欠乏症
• カーニー複合
• ウォルフラム症候群
• ペルオキシソーム病（副腎白質ジストロフィーを除く。）
• 副甲状腺機能低下症
• 偽性副甲状腺機能低下症
• 副腎皮質刺激ホルモン不応症
• ビタミンＤ抵抗性くる病/骨軟化症
• ビタミンＤ依存性くる病/骨軟化症
• フェニルケトン尿症
• 高チロシン血症1型
• 高チロシン血症2型
• 高チロシン血症3型
• メープルシロップ尿症
• プロピオン酸血症
• メチルマロン酸血症
• イソ吉草酸血症
• グルコーストランスポーター1欠損症
• グルタル酸血症1型
• グルタル酸血症2型
• 尿素サイクル異常症
• リジン尿性蛋白不耐症
• 先天性葉酸吸収不全
• ポルフィリン症
• 複合カルボキシラーゼ欠損症
• 筋型糖原病
• 肝型糖原病
• ガラクトース－１－リン酸ウリジルトランスフェラーゼ欠損症
• レシチンコレステロールアシルトランスフェラーゼ欠損症
• シトステロール血症
• タンジール病
• 原発性高カイロミクロン血症
• 脳腱黄色腫症
• 無βリポタンパク血症
• 脂肪萎縮症
• 家族性地中海熱
• 高ＩｇＤ症候群
• 中條・西村症候群
• 化膿性無菌性関節炎・壊疽性膿皮症・アクネ症候群
• 慢性再発性多発性骨髄炎
• 強直性脊椎炎
• 進行性骨化性線維異形成症
• 肋骨異常を伴う先天性側弯症
• 骨形成不全症
• タナトフォリック骨異形成症
• 軟骨無形成症
• リンパ管腫症/ゴーハム病
• 巨大リンパ管奇形（頚部顔面病変）
• 巨大静脈奇形（頚部口腔咽頭びまん性病変）
• 巨大動静脈奇形（頚部顔面又は四肢病変）
• クリッペル・トレノネー・ウェーバー症候群
• 先天性赤血球形成異常性貧血
• 後天性赤芽球癆
• ダイアモンド・ブラックファン貧血
• ファンコニ貧血
• 遺伝性鉄芽球性貧血
• エプスタイン症候群
• 自己免疫性後天性凝固因子欠乏症
• クロンカイト・カナダ症候群
• 非特異性多発性小腸潰瘍症
• ヒルシュスプルング病（全結腸型又は小腸型）
• 総排泄腔外反症
• 総排泄腔遺残
• 先天性横隔膜ヘルニア
• 乳幼児肝巨大血管腫
• 胆道閉鎖症
• アラジール症候群
• 遺伝性膵炎
• 嚢胞性線維症
• ＩｇＧ４関連疾患
• 黄斑ジストロフィー
• レーベル遺伝性視神経症
• アッシャー症候群
• 若年発症型両側性感音難聴
• 遅発性内リンパ水腫
• 好酸球性副鼻腔炎
• カナバン病
• 進行性白質脳症
• 進行性ミオクローヌスてんかん
• 先天異常症候群
• 先天性三尖弁狭窄症
• 先天性僧帽弁狭窄症
• 先天性肺静脈狭窄症
• 左肺動脈右肺動脈起始症
• ネイルパテラ症候群（爪膝蓋骨症候群）／ＬＭＸ１Ｂ関連腎症
• カルニチン回路異常症
• 三頭酵素欠損症
• シトリン欠損症
• セピアプテリン還元酵素（ＳＲ）欠損症
• 先天性グリコシルホスファチジルイノシトール（ＧＰＩ）欠損症
• 非ケトーシス型高グリシン血症
• β―ケトチオラーゼ欠損症
• 芳香族Ｌ－アミノ酸脱炭酸酵素欠損症
• メチルグルタコン酸尿症
• 遺伝性自己炎症疾患
• 大理石骨病
• 特発性血栓症（遺伝性血栓性素因によるものに限る。）
• 前眼部形成異常
• 無虹彩症
• 先天性気管狭窄症/先天性声門下狭窄症
• 特発性多中心性キャッスルマン病
• 膠様滴状角膜ジストロフィー
• ハッチンソン・ギルフォード症候群
• スモン
• 重症急性膵炎
• びまん性汎細気管支炎
• プリオン病（ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。）
• 悪性高血圧
• 遺伝性QT延長症候群
• 肝内結石症
• 劇症肝炎
• 骨髄線維症
• 人工透析を必要とする腎不全
• 先天性血液凝固因子欠乏症等
• 特発性好酸球増多症候群
• 母斑症
• 網膜脈絡膜萎縮症