医療法人社団ＷＨＭ クリニックプラス中野

住所

〒164-0001 東京都中野区中野３－３４－２９中野パールスカイビル６Ｆ

アクセス

ルート1：中央本線 中野 徒歩1分

電話番号

（昼）03-6382-4543 （FAX）03-6382-4544

URL

https://clinicplus.health/nakano/

施設

喫煙対策あり 外国語対応あり

正式名称（フリガナ）

イリョウホウジンシャダンダブリュエイチエム クリニックプラスナカノ

正式名称

医療法人社団ＷＨＭ クリニックプラス中野

略称（フリガナ）

クリニックプラスナカノ

略称

クリニックプラス中野

英語表記（ローマ字表記）

Clinic Plus Nakano

開設者名

医療法人社団ＷＨＭ

フリガナ

イリョウホウジンシャダンダブリュエイチエム

開設者種別

医療法人

管理者名

岩永 令

フリガナ

イワナガ レイ

郵便番号

1640001

所在地

東京都中野区中野３－３４－２９中野パールスカイビル６Ｆ

所在地（フリガナ）

トウキョウトナカノクナカノ３ー３４ー２９ ナカノパールスカイビル６カイ

英語表記

NAKANO Pearl Bldg.6F 3-34-29 Nakano Nakano-ku Tokyo

案内用電話番号

03-6382-4543

案内用ファクシミリ番号

03-6382-4544

診療時間帯

09:00-13:30 15:00-20:00

外来受付時間帯

09:00-13:15 15:00-19:45

休診日

１２月３１日、１月１日、１月２日、１月３日

内科

• 主たる科目（初診時予約：未実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能）

再診時予約

再診時予約を実施していない

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_04 胸部
• 科目属性(身体)_05 腹部
• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(身体)_09 気管支
• 科目属性(身体)_10 肺
• 科目属性(身体)_13 胃腸
• 科目属性(身体)_33 膵臓
• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_05 新生児
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_03 美容

小児科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

小児皮膚科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

皮膚科

• 初診時予約：未実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

アレルギー科

• 初診時予約：未記入
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：未記入

ルート1

中央本線 中野 徒歩1分

駐車場有無

無し

駐車場台数（有料）

未記入

駐車場台数（無料）

未記入

障害者向け駐車場台数

未記入

案内用ホームページアドレス

https://clinicplus.health/nakano/

院内処方の有無

無し

外国語対応に関する特記事項

ポケトーク対応 受け入れ可能

多言語音声翻訳機器を利用した対応

✓可能

施設内における全面禁煙の実施

✓有り

健康増進法第28条第13号に規定する特定屋外喫煙場所の設置

未記入

対応可能な外国語名

英語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

広東語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

北京語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

台湾語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

韓国・朝鮮語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

タイ語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

タガログ語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

ミャンマー語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

ベトナム語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

ベンガル語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

フランス語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

ポルトガル語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

ドイツ語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

ロシア語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

イタリア語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

対応可能な外国語名

スペイン語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

一部の診療科でのみ対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

未記入

予約備考

未記入

特記事項

基本「ポケトーク」での対応となります。

対応可能な曜日

未記入

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

内科 皮膚科

• 保険医療機関
• 生活保護法指定医療機関

電子決済サービスへの対応

✓可能

クレジットカード決済

✓可能

デビットカード決済

✓可能

その他電子決済

✓可能

• ＪＣＢ（クレジットカード）
• ＶＩＳＡ（クレジットカード）
• Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ（クレジットカード）
• Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｅｘｐｒｅｓｓ
• ＪＣＢ（デビットカード）
• ＶＩＳＡ（デビットカード）
• Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ（デビットカード）
• 交通系電子マネー（Ｓｕｉｃａ等）
• Ｅｄｙ
• iＤ

専門外来の有無

✓有り

• 睡眠時無呼吸症候群専門外来

  曜日

  月・水・土・日

  受付時間

  09:00-13:30、15:00-20:00

専門外来数

2

専門外来全般に関する特記事項

呼吸器内科、小児専門外来

オンライン診療実施の有無

✓有り

オンライン診療の内容（自由記述）

※オンライン診療では再診の方のみ対象です。 ■対応可能な診療内容 内科：風邪、頭痛、甲状腺疾患、睡眠時無呼吸症候群、生活習慣病（高血圧・高脂血症・糖尿病）など アレルギー科：花粉症、ぜん息、舌下免疫療法など 小児科：風邪や腹痛など

マイナンバーカードの保険証利用により取得した診療情報を活用した診療の実施の有無

✓有り

電子処方箋の発行の可否

✓可能

日帰り人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

１日以上人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

• 麻しん及び風しんの二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:00-13:30、15:00-19:45

  予約

  要

• 破傷風の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:00-13:30、15:00-19:45

  予約

  要

• インフルエンザの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土・日・祝

  受付時間

  09:00-13:30、15:00-19:45

  予約

  要

セカンド・オピニオンのための診療に関する情報提供の有無

無し

セカンド・オピニオンのための診察の有無

無し

地域連携クリティカルパスの有無

無し

産婦人科又は産科以外の診療科での妊産婦に対する積極的な診療の実施の有無

無し

窓口設置の有無

無し

急性期患者受入れ

該当せず

「ｔ－ＰＡ」の使用（発症後４．５時間以内の脳卒中急性期の患者への使用）

該当せず

【脳卒中】急性期のリハビリテーションの実施有無

該当せず

脳卒中急性期リハビリテーションのうち摂食・嚥下障害への対応

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能以外

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 必要時、自院で迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 連携病院にて迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急の専門部門の設置（救急部・救急診療科・救急救命センター等）

該当せず

夜間・休日等当直時間帯に脳卒中専門医が毎日勤務している

該当せず

【脳卒中急性期】夜間・休日等当直時間帯における脳卒中専門医がいない場合の脳卒中専門医へのオンコール体制

該当せず

（１）【脳卒中急性期】緊急時１時間以内に実施可能な検査

• 胸部Ｘ線検査（通常診療時間帯のみ）
• 心電図検査（通常診療時間帯のみ）

（３）【脳卒中維持期】道路から医療機関入口までの状況（バリアフリー対応）

• 階段がある
• エレベーターがある（車椅子対応無し）

（３）【脳卒中維持期】車椅子での移動等（バリアフリー対応）

• 医療機関の入口で車椅子での移動可
• 診察室の入口で車椅子での移動可
• 洋式トイレ

（４）【脳卒中維持期】道路から医療機関入口までの状況（バリアフリー対応）

• 階段がある
• エレベーターがある（車椅子対応無し）

（４）【脳卒中維持期】車椅子での移動等（バリアフリー対応）

• 医療機関の入口で車椅子での移動可
• 診察室の入口で車椅子での移動可
• 洋式トイレ

皮膚・形成外科領域

• 皮膚･形成外科領域の一次診療
• 真菌検査（顕微鏡検査）
• 皮膚生検
• 凍結療法

精神科・神経科領域

• 終夜睡眠ポリグラフィー

呼吸器領域

• 在宅持続陽圧呼吸療法（睡眠時無呼吸症候群治療）

循環器系領域

• 心電図検査

血液・免疫系領域

• 免疫・アレルギー疾患

小児領域

• 小児領域の一次診療

画像診断

• 画像診断管理（専ら画像診断を担当する医師による読影）

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

無し

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

無し

修了した研修

未記入

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

皮膚･形成外科領域 小児領域

疾患

睡眠障害 高血圧 かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 皮膚の疾患

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

• 小児看護

専門看護師在籍人数（常勤換算）

1人

在籍する認定看護師数

• 該当無し

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

✓有り

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

✓有り

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

✓有り

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

無し

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

無し

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

参加していない

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

無し

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

無し

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

無し

休日の対応

無し

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外対応加算の届出

時間外対応加算３

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

未記入

深夜加算の前年度算定回数

未記入

休日加算の前年度算定回数

250回

夜間・早朝等加算の前年度算定回数

14984回

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

未記入

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

無し

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

0回

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

無し

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

未記入

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料１の前年度算定回数

0回

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

0回

退院時共同指導料２の前年度算定回数

0回

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

0回

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

無し

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

無し

主治医として対応している在宅患者数

未記入

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

無し

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

無し

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

無し

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

0件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

0件

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

0回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

0回

夜間往診加算の前年度算定回数

0回

深夜往診加算の前年度算定回数

0回

休日往診加算の前年度算定回数

0回

緊急往診加算の前年度算定回数

0回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

0回

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

0件

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

0回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

0件

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

無し

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

無し

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

無し

居宅療養管理指導の対応

無し

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

0回

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

無し

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

無し

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

無し

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

０人

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

0回

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

0件

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

0回

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

無し

参加している情報共有ネットワーク

未記入

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

未策定

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

無し

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

職域健診

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

✓有り

産業医

無し

警察医

無し

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

無し

総合診療専門研修プログラムへの参加

無し

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

無し

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入