医療法人社団 カネコクリニック

住所

〒142-0061 東京都品川区小山台１－２２－８ 昭和ビル１Ｆ

アクセス

ルート1：東急目黒線 武蔵小山 徒歩3分 武蔵小山駅バス停から徒歩３分

電話番号

（昼）03-3716-8577 （夜）03-3716-8577 （FAX）03-3716-8577

URL

http://kanekoclinickoyama.wixsite.com/kanekoclinic

施設

駐車場あり 車椅子利用者への配慮あり 車椅子対応トイレあり 聴覚障がい者への配慮あり 喫煙対策あり 外国語対応あり

正式名称（フリガナ）

イリョウホウジンシャダン カネコクリニック

正式名称

医療法人社団 カネコクリニック

略称（フリガナ）

カネコクリニック

略称

カネコクリニック

英語表記（ローマ字表記）

Kaneko Clinic

開設者名

医療法人社団 カネコクリニック

フリガナ

イリョウホウジンシャダン カネコクリニック

開設者種別

医療法人

管理者名

金子 堯一

フリガナ

カネコ キョウイチ

郵便番号

1420061

所在地

東京都品川区小山台１－２２－８ 昭和ビル１Ｆ

所在地（フリガナ）

トウキョウトシナガワクコヤマダイ１ー２２ー８ ショウワビル１Ｆ

英語表記

SHOWA Bldg.1F 1-22-8 Koyamadai, Shinagawa-Ku, Tokyo, Japan

案内用電話番号

03-3716-8577

夜間・休日案内用電話番号

03-3716-8577

案内用ファクシミリ番号

03-3716-8577

夜間・休日の電話対応が可能な時間帯

00:00-00:00

診療時間帯

09:00-12:30 15:00-18:30

外来受付時間帯

09:00-12:30 15:00-18:30

休診日

日 第１日曜日 第２日曜日 第３日曜日 第４日曜日 第５日曜日 祝日 01月01日，01月02日，01月03日，01月04日，01月05日，08月11日，08月12日，08月13日，08月14日，08月15日，08月16日，08月17日，12月29日，12月30日，12月31日

内科

• 主たる科目（初診時予約：未実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：不可）

再診時予約

再診時予約を実施していない

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_03 頸部
• 科目属性(身体)_04 胸部
• 科目属性(身体)_05 腹部
• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(身体)_10 肺
• 科目属性(身体)_11 消化器
• 科目属性(身体)_12 食道
• 科目属性(身体)_13 胃腸
• 科目属性(身体)_14 十二指腸
• 科目属性(身体)_15 小腸
• 科目属性(身体)_17 循環器
• 科目属性(身体)_19 血管
• 科目属性(身体)_20 心臓血管
• 科目属性(身体)_21 心臓
• 科目属性(身体)_29 代謝
• 科目属性(身体)_30 脂質代謝
• 科目属性(身体)_31 肝臓
• 科目属性(身体)_32 胆のう
• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(疾病、病態)_05 糖尿病
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_05 薬物療法
• 科目属性(医学的処置)_19 内視鏡

循環器内科

• 主たる科目（初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：不可）

再診時予約

再診時予約を実施していない

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_04 胸部
• 科目属性(身体)_17 循環器
• 科目属性(身体)_21 心臓
• 科目属性(疾病、病態)_05 糖尿病
• 科目属性(疾病、病態)_06 アレルギー疾患
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_05 薬物療法

消化器内科

• 主たる科目（初診時予約：未実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：不可）

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_05 腹部
• 科目属性(身体)_11 消化器
• 科目属性(身体)_12 食道
• 科目属性(身体)_13 胃腸
• 科目属性(身体)_14 十二指腸
• 科目属性(身体)_15 小腸
• 科目属性(身体)_16 大腸
• 科目属性(身体)_31 肝臓
• 科目属性(身体)_32 胆のう
• 科目属性(身体)_33 膵臓
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_19 内視鏡

胃腸内科

• 初診時予約：未記入
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：未記入
• 女性医師外来診察：未記入

ルート1

東急目黒線 武蔵小山 徒歩3分 武蔵小山駅バス停から徒歩３分

駐車場有無

✓有り

駐車場台数（有料）

未記入

駐車場台数（無料）

1

障害者向け駐車場台数

未記入

案内用ホームページアドレス

http://kanekoclinickoyama.wixsite.com/kanekoclinic

案内用電子メールアドレス

[email protected]

予約診療の有無（診療科目全般）

✓有り

予約診療の実施状況（実施の診療科目）

一部実施

実施状況

初診・再診で実施

電話による診療予約の可否

不可

メールによる診療予約の可否

不可

予約診療に関する特記事項

上部消化管内視鏡検査、発熱外来、超音波検査で実施。

終日の対応

✓可能

病院又は診療所における緊急時の連絡先への連絡による対応

✓可能

連携する病院又は診療所への電話の転送

不可

面会区分

面会なし

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ２科（内科系、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 ３科（内科系、小児科、外科系）

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 小児科

非該当

休日・全夜間診療事業実施医療機関 単科

非該当

院内処方の有無

無し

院外処方の有無

✓有り

外国語対応に関する特記事項

英語

多言語音声翻訳機器を利用した対応

不可

外国人患者受入れに関する連絡調整の担当部署

院長

担当部署の電話番号

03-3716-8577

聴覚障害者への配慮

筆談や音声認識アプリなどによる対応が可能 施設内情報の表示あり

障害者及びその家族向けの相談窓口の有無

無し

職員に対する障害者への合理的配慮や障害特性に関する研修の実施の有無

無し

施設・敷地のバリアフリー化の実施

✓有り（施設入口及び施設内）

施設・敷地のバリアフリー対応状況に関するホームページへの写真の掲載の有無

無し

車椅子・杖等利用者への配慮がなされたバリアフリートイレの設置

✓有り

オストメイト対応トイレの設置

無し

施設内における全面禁煙の実施

✓有り

健康増進法第28条第13号に規定する特定屋外喫煙場所の設置

無し

医療に関する相談員を配置

無し

予約をしていない場合の外来平均待ち時間

30分

対応可能な外国語名

英語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

03-3716-8577

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

予約不要

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

月 火 水 木 土

対応可能時間帯

09:00-12:30 15:00-18:30

対応可能な診療科目名

未記入

• 保険医療機関
• 身体障害者福祉法指定医の配置されている医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定医療機関
• 公害医療機関
• 在宅療養支援診療所

• 心臓機能障害

治験の実施有無

無し

電子決済サービスへの対応

✓可能

クレジットカード決済

不可

デビットカード決済

不可

その他電子決済

不可

それ以外で可能な決済サービス

デジスマ診療アプリ

専門外来の有無

✓有り

• 循環器専門外来

  曜日

  月・火・水・木・土

  受付時間

  09:00-12:30、15:00-18:30

  予約

  要

専門外来数

1

専門外来全般に関する特記事項

循環器、消化器、肝臓外来あり。

オンライン診療実施の有無

無し

マイナンバーカードの保険証利用により取得した診療情報を活用した診療の実施の有無

✓有り

電子処方箋の発行の可否

✓可能

• 就職のための健康診断

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

• 英文の健康診断書（留学・渡航用等）

  曜日

  月・火・水・木・土

  予約

  要

• 事業所一般健診（定期健康診断）

• 健康相談

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30、15:00-18:30

身体測定

聴力検査

尿検査

血圧検査

心電図検査

胃内視鏡

胸部Ｘ線検査

便潜血検査（便検査）

心臓超音波検査(心エコー)

腹部超音波検査（腹部エコー）

日帰り人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

１日以上人間ドックの診断・面談の実施有無

なし

予防接種に関する特記事項

インフルエンザ、新型コロナ、帯状疱疹、肺炎球菌、日本脳炎、B型肝炎

• ジフテリア、百日せき及び破傷風の三種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• ジフテリア及び破傷風の二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 急性灰白髄炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 麻しんの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 風しんの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 麻しん及び風しんの二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 日本脳炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 破傷風の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• 結核の予防接種

• 水痘の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• インフルエンザの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30、15:00-18:30

• 成人の肺炎球菌感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30、15:00-18:30

  予約

  要

• 新型コロナウイルス感染症の予防接種

• おたふくかぜの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金・土

  受付時間

  09:00-12:30

  予約

  要

• Ａ型肝炎の予防接種

• Ｂ型肝炎の予防接種

セカンド・オピニオンのための診療に関する情報提供の有無

✓有り

セカンド・オピニオンのための診察の有無

✓有り

セカンド・オピニオン料金

5000

地域連携クリティカルパスの有無

✓有り

• 地域連携クリティカルパスの対象（肺がん）
• 地域連携クリティカルパスの対象（胃がん）
• 地域連携クリティカルパスの対象（大腸がん）
• 地域連携クリティカルパスの対象（肝がん）
• 地域連携クリティカルパスの対象（乳がん）
• 地域連携クリティカルパスの対象（脳卒中）
• 地域連携クリティカルパスの対象（急性心筋梗塞）
• 地域連携クリティカルパスの対象（糖尿病）

産婦人科又は産科以外の診療科での妊産婦に対する積極的な診療の実施の有無

無し

窓口設置の有無

無し

地域医療連携に関する窓口との兼用

該当せず

急性期患者受入れ

該当せず

「ｔ－ＰＡ」の使用（発症後４．５時間以内の脳卒中急性期の患者への使用）

該当せず

【脳卒中】急性期のリハビリテーションの実施有無

該当せず

脳卒中急性期リハビリテーションのうち摂食・嚥下障害への対応

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急患者の受入体制 ２４時間受入可能以外

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 必要時、自院で迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】脳外科的処置 連携病院にて迅速な対応が可能

該当せず

【脳卒中急性期】救急の専門部門の設置（救急部・救急診療科・救急救命センター等）

該当せず

夜間・休日等当直時間帯に脳卒中専門医が毎日勤務している

該当せず

【脳卒中急性期】夜間・休日等当直時間帯における脳卒中専門医がいない場合の脳卒中専門医へのオンコール体制

該当せず

（４）維持期患者受入れ（無床診療所）

• 維持期患者受入れ（無床診療所）

（４）実施体制

• 訪問診療・在宅医療を行っている
• 外来診療を行っている

（４）他院からの紹介による脳卒中維持期患者に対する訪問診療・在宅医療の実施

• 他院からの紹介による脳卒中維持期患者に対する訪問診療・在宅医療の実施

（４）他院からの紹介による脳卒中維持期患者に対する訪問診療・在宅医療の対応可能項目

• 点滴の管理
• 中心静脈栄養（ＩＶＨ）
• 酸素療法
• 経管栄養
• 褥瘡の管理（床ずれ）
• 尿カテーテル
• 在宅ターミナルケアの対応

（４）【脳卒中維持期】道路から医療機関入口までの状況（バリアフリー対応）

• バリアフリーになっている

（４）【脳卒中維持期】車椅子での移動等（バリアフリー対応）

• 道路から医療機関入口まで車椅子での移動可
• 医療機関の入口で車椅子での移動可
• 待合室に車椅子のスペースがある
• 診察室の入口で車椅子での移動可
• 診察室に車椅子のスペースがある
• 洋式トイレ
• 障害者用トイレ

【糖尿病関連】外来診療

• 糖尿病の病型診断
• 経口糖尿病薬の導入
• 経口糖尿病薬で血糖管理が安定している患者の治療継続と調整
• インスリン治療中患者の治療継続及び調整
• １型糖尿病（膵ラ島β細胞破壊とインスリンの絶対的不足）の治療
• ２型糖尿病（インスリン作用不足による慢性高血糖状態）の治療
• 認知症のある糖尿病患者の診療

【糖尿病関連】患者教育

• 患者教育（食事・運動療法・自己血糖測定）
• 糖尿病患者への栄養指導
• 糖尿病患者への運動処方

【糖尿病関連】腎症に対する治療内容等

• 糖尿病性腎症に対応することができる
• 慢性腎臓症（ＣＫＤ）の診断
• 腎不全を伴わない糖尿病性腎症の保存的治療
• 腎不全を伴う糖尿病性腎症の保存的治療

【糖尿病関連】心血疾患に対する治療内容等

• 糖尿病に合併する虚血性心疾患の慢性期の治療
• 糖尿病に合併する脳血管障害の慢性期の治療

【糖尿病関連】その他

• 糖尿病合併症に対する継続的な管理

診療内容

• 認知症の診断
• 認知症の中核症状の治療
• 周辺症状（ＢＰＳＤ）の治療（外来）
• 身体合併症の治療（外来）
• 認知症に関する訪問診療・往診
• 若年性認知症の診断・治療

介護老人福祉施設の有無

無し

介護老人保健施設の有無

無し

介護医療院の有無

無し

居宅介護支援事業所の有無

無し

介護予防支援事業所の有無

無し

老人介護支援センターの有無

無し

訪問看護ステーション又は介護予防訪問看護ステーションの有無

無し

通所介護事業所の有無

無し

通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所の有無

無し

短期入所生活介護事業所又は介護予防短期入所生活介護事業所の有無

無し

短期入所療養介護事業所又は介護予防短期入所療養介護事業所の有無

無し

特定施設又は介護予防特定施設の有無

無し

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の有無

無し

地域密着型通所介護事業所の有無

無し

認知症対応型通所介護事業所又は介護予防認知症対応型通所介護事業所の有無

無し

小規模多機能型居宅介護事業所又は介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の有無

無し

認知症対応型グループホーム又は介護予防認知症対応型グループホームの有無

無し

地域密着型特定施設の有無

無し

地域密着型介護老人福祉施設の有無

無し

複合型サービス事業所の有無

無し

第一号通所事業に係る事業所の有無

無し

歯科診療所

無し

疾病予防運動施設（医療法第42条第1項第4号）

無し

疾病予防温泉施設（医療法第42条第1項第5号）

無し

皮膚・形成外科領域

• アトピー性皮膚炎の治療

神経・脳血管領域

• 神経･脳血管領域の一次診療
• めまい診療

精神科・神経科領域

• 睡眠障害
• 摂食障害（拒食症･過食症）
• 認知症

耳鼻咽喉領域

• めまい診療

呼吸器領域

• 呼吸器領域の一次診療
• 在宅持続陽圧呼吸療法（睡眠時無呼吸症候群治療）
• 在宅酸素療法
• 慢性呼吸不全
• 喘息

消化器系領域

• 消化器系領域の一次診療
• 上部消化管内視鏡検査
• ヘリコバクタピロリの除菌
• 経鼻的上部消化管内視鏡検査(経鼻内視鏡）

肝・胆道・膵臓領域

• 肝･胆道・膵臓領域の一次診療
• アルコール肝炎

循環器系領域

• 循環器系領域の一次診療
• ホルター型心電図検査
• 心電図検査
• 頸動脈超音波検査

腎・泌尿器系領域

• 腎･泌尿器系領域の一次診療
• 尿失禁の治療
• 前立腺疾患
• 糖尿病性腎症

内分泌・代謝・栄養領域

• 内分泌･代謝･栄養領域の一次診療
• 内分泌機能検査
• インスリン療法
• 糖尿病患者教育（食事療法、運動療法、自己血糖測定）
• 糖尿病による合併症に対する継続的な管理及び指導
• 高血圧
• 代謝異常
• 痛風診療
• 肥満診療

血液・免疫系領域

• 血液・免疫系領域の一次診療
• 免疫・アレルギー疾患
• 膠原病

筋・骨格系及び外傷領域

• リウマチ

画像診断

• 画像診断管理（専ら画像診断を担当する医師による読影）

その他

• 漢方薬の処方

• 往診（終日対応）
• 往診（終日対応でないもの）
• 退院時共同指導
• 在宅患者訪問診療
• 在宅時医学総合管理(オンライン在宅管理に係るもの以外)
• 在宅患者訪問看護・指導
• 在宅患者訪問点滴注射管理指導
• 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
• 訪問看護指示
• 同一建物居住者訪問看護・指導

• 在宅自己注射指導管理
• 在宅酸素療法指導管理
• 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
• 在宅寝たきり患者処置指導管理

• 点滴の管理
• 酸素療法
• 経管栄養
• 疼痛の管理
• モニター測定
• 尿カテーテル
• 在宅ターミナルケアの対応

• 病院との連携
• 診療所との連携
• 訪問看護ステーションとの連携
• 居宅介護支援事業所との連携
• 薬局との連携

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

✓有り

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

無し

修了した研修

未記入

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

神経･脳血管領域 呼吸器領域 消化器系領域 肝･胆道・膵臓領域 循環器系領域 腎･泌尿器系領域 内分泌･代謝･栄養領域 血液・免疫系領域

疾患

貧血 糖尿病 脂質異常症 睡眠障害 認知症 頭痛（片頭痛） 脳梗塞 末梢神経障害 高血圧 狭心症 不整脈 心不全 喘息・COPD かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 便秘 慢性肝炎（肝硬変、ウイルス性肝炎） 関節症（関節リウマチ、脱臼） 骨粗しょう症 腰痛症 頸腕症候群 骨折 前立腺肥大症 慢性腎臓病

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

• 該当無し

専門看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

在籍する認定看護師数

• 該当無し

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

✓有り

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

✓有り

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

無し

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

✓有り

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

✓有り

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

✓参加している

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

✓有り（月１回未満）

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

自院での診療時間外の診療対応 自院での診療時間外の電話対応

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

自院での診療時間外の電話対応

休日の対応

自院での診療時間外の診療対応 自院での診療時間外の電話対応

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外対応加算の届出

時間外対応加算１

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

51回

深夜加算の前年度算定回数

0回

休日加算の前年度算定回数

1～9回

夜間・早朝等加算の前年度算定回数

0回

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

緊急度に応じて適宜対応

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

連携医療機関での確保

後方支援病床の確保において連携している医療機関

連携医療機関名称１

旗の台病院

連携医療機関名称２

東京高輪病院

連携医療機関名称３

昭和医科大学病院

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

0回

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

✓有り

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

肺がん 胃がん 大腸がん 乳がん 急性心筋梗塞

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料１の前年度算定回数

0回

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

0回

退院時共同指導料２の前年度算定回数

0回

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

0回

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

１～３人

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

✓有り

主治医として対応している在宅患者数

１～10人

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

自院で24時間

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

自院で24時間

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

自院での一定の対応に加えて訪問看護ステーションと連携して24時間対応

在宅患者への訪問看護体制確保において連携している訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称１

荏原訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称２

訪問看護ステーションナスリ

連携訪問看護ステーション名称３

LE在宅・施設訪問看護リハビリステーション

連携訪問看護ステーション名称４

ソフィアメディ訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称５

訪問看護ステーションカルナ五反田

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

92回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

49件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

0件

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

49回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

20回

夜間往診加算の前年度算定回数

0回

深夜往診加算の前年度算定回数

0回

休日往診加算の前年度算定回数

0回

緊急往診加算の前年度算定回数

0回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

0回

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

0件

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

14回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

0件

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

✓有り

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

✓有り

居宅療養管理指導の対応

無し

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

0回

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

無し

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

無し

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

無し

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

０人

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

0回

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

0件

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

0回

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

✓有り

参加している情報共有ネットワーク

メディカルケアステーション

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

未策定

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

無し

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

特定健診 後期高齢者医療健康診査 がん検診 学校健診 肝炎ウイルス検診

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

✓有り

産業医

無し

警察医

✓有り

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

無し

総合診療専門研修プログラムへの参加

無し

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

無し

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

医療安全についての相談窓口の設置の有無

無し

医療安全管理者の配置の有無

無し

医療事故情報収集等事業への参加の有無

無し

医療事故調査制度に関する研修（医療事故調査・支援センター又は支援団体等連絡協議会が開催するものに限る）の管理者の受講の有無

無し

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）への参加の有無

無し

• 電子カルテシステムの導入

情報開示に関する窓口の有無

✓有り

情報開示に関する料金

5000

死亡率、再入院率、疾患別・治療行為別の平均在院日数等治療結果に関する分析実施の有無

無し

死亡率、再入院率、疾患別・治療行為別の平均在院日数等治療結果に関する分析結果提供の有無

無し

患者満足度調査の実施有無

無し

診療科名に産婦人科、産科又は婦人科を有する病院又は診療所にあつては、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償の有無

無し

• 特発性拡張型心筋症
• 肥大型心筋症
• 拘束型心筋症
• サルコイドーシス