くしもと在宅クリニック

住所

〒110-0005 東京都台東区上野６－１６－１６ 黒田ビル４０１号室

電話番号

（昼）(03)6240-7373 （FAX）(03)6240-7374

正式名称（フリガナ）

クシモトザイタククリニック

正式名称

くしもと在宅クリニック

略称（フリガナ）

クシモトザイタククリニック

略称

くしもと在宅クリニック

英語表記（ローマ字表記）

Kushimoto Zaitaku Kurinikku

開設者名

久志本 公平

フリガナ

クシモト コウヘイ

開設者種別

個人

管理者名

久志本 公平

フリガナ

クシモト コウヘイ

郵便番号

1100005

所在地

東京都台東区上野６－１６－１６ 黒田ビル４０１号室

所在地（フリガナ）

トウキョウトタイトウクウエノ６ー１６ー１６ クロダビル４０１ゴウシツ

英語表記

Kuroda Bldg.401 6-16-16 Ueno Taito-ku Tokyo

案内用電話番号

(03)6240-7373

案内用ファクシミリ番号

(03)6240-7374

休診日

土 日 第１土曜日 第１日曜日 第２土曜日 第２日曜日 第３土曜日 第３日曜日 第４土曜日 第４日曜日 第５土曜日 第５日曜日 祝日 12月28日～1月3日

• 訪問診療・在宅診療専門の医療機関

院内処方の有無

無し

院外処方の有無

✓有り

• 保険医療機関

専門外来の有無

無し

オンライン診療実施の有無

無し

電子処方箋の発行の可否

不可

• 居宅療養管理指導

• 介護予防居宅療養管理指導

介護老人福祉施設の有無

無し

介護老人保健施設の有無

無し

介護医療院の有無

無し

居宅介護支援事業所の有無

無し

介護予防支援事業所の有無

無し

老人介護支援センターの有無

無し

訪問看護ステーション又は介護予防訪問看護ステーションの有無

無し

通所介護事業所の有無

無し

通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所の有無

無し

短期入所生活介護事業所又は介護予防短期入所生活介護事業所の有無

無し

短期入所療養介護事業所又は介護予防短期入所療養介護事業所の有無

無し

特定施設又は介護予防特定施設の有無

無し

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の有無

無し

地域密着型通所介護事業所の有無

無し

認知症対応型通所介護事業所又は介護予防認知症対応型通所介護事業所の有無

無し

小規模多機能型居宅介護事業所又は介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の有無

無し

認知症対応型グループホーム又は介護予防認知症対応型グループホームの有無

無し

地域密着型特定施設の有無

無し

地域密着型介護老人福祉施設の有無

無し

複合型サービス事業所の有無

無し

第一号通所事業に係る事業所の有無

無し

歯科診療所

無し

疾病予防運動施設（医療法第42条第1項第4号）

無し

疾病予防温泉施設（医療法第42条第1項第5号）

無し

皮膚・形成外科領域

• 皮膚･形成外科領域の一次診療

神経・脳血管領域

• 神経･脳血管領域の一次診療

耳鼻咽喉領域

• 耳鼻咽喉領域の一次診療

呼吸器領域

• 呼吸器領域の一次診療
• 在宅持続陽圧呼吸療法（睡眠時無呼吸症候群治療）
• 在宅酸素療法

消化器系領域

• 消化器系領域の一次診療

肝・胆道・膵臓領域

• 肝･胆道・膵臓領域の一次診療

循環器系領域

• 循環器系領域の一次診療

腎・泌尿器系領域

• 腎･泌尿器系領域の一次診療

乳腺領域

• 乳腺領域の一次診療

内分泌・代謝・栄養領域

• 内分泌･代謝･栄養領域の一次診療

筋・骨格系及び外傷領域

• 筋・骨格系及び外傷領域の一次診療

小児領域

• 小児領域の一次診療

緩和ケア領域

• 医療用麻薬によるがん疼痛治療
• がんに伴う精神症状のケア

• 往診（終日対応）
• 往診（終日対応でないもの）
• 退院時共同指導
• 在宅患者訪問診療
• 在宅時医学総合管理(オンライン在宅管理に係るもの)
• 在宅時医学総合管理(オンライン在宅管理に係るもの以外)
• 施設入居時等医学総合管理
• 在宅がん医療総合診療
• 救急搬送診療
• 在宅患者訪問看護・指導
• 在宅患者訪問点滴注射管理指導
• 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
• 訪問看護指示
• 介護職員等喀痰吸引等指示
• 在宅患者訪問薬剤管理指導

• 在宅自己注射指導管理
• 在宅自己腹膜灌流指導管理
• 在宅酸素療法指導管理
• 在宅中心静脈栄養法指導管理
• 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
• 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理
• 在宅自己導尿指導管理
• 在宅人工呼吸指導管理
• 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
• 在宅悪性腫瘍等患者指導管理
• 在宅寝たきり患者処置指導管理

• 点滴の管理
• 中心静脈栄養
• 腹膜透析
• 酸素療法
• 経管栄養
• 疼痛の管理
• 褥瘡の管理
• 人工肛門の管理
• 人工膀胱の管理
• レスピレーター
• モニター測定
• 尿カテーテル
• 気管切開部の処置
• 在宅ターミナルケアの対応
• マスクによる人工呼吸器

• 病院との連携
• 診療所との連携
• 訪問看護ステーションとの連携
• 居宅介護支援事業所との連携
• 薬局との連携
• 歯科診療所との連携

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

✓有り

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

無し

修了した研修

未記入

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

皮膚･形成外科領域 神経･脳血管領域 耳鼻咽喉領域 呼吸器領域 消化器系領域 肝･胆道・膵臓領域 循環器系領域 腎･泌尿器系領域 乳腺領域 内分泌･代謝･栄養領域 筋・骨格系及び外傷領域 小児領域

疾患

貧血 糖尿病 脂質異常症 うつ（気分障害、躁うつ病） 不安、ストレス（神経症） 睡眠障害 認知症 頭痛（片頭痛） 脳梗塞 末梢神経障害 結膜炎、角膜炎、涙腺炎 白内障 中耳炎・外耳炎 高血圧 狭心症 不整脈 心不全 喘息・COPD かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 便秘 慢性肝炎（肝硬変、ウイルス性肝炎） 皮膚の疾患 関節症（関節リウマチ、脱臼） 骨粗しょう症 腰痛症 頸腕症候群 外傷 骨折 前立腺肥大症 慢性腎臓病 更年期障害

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

• 該当無し

専門看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

在籍する認定看護師数

• 該当無し

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

無し

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

無し

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

✓有り

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

✓有り

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

✓有り

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

✓参加している

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

無し

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

無し

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

無し

休日の対応

無し

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外対応加算の届出

時間外対応加算１

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

0回

深夜加算の前年度算定回数

0回

休日加算の前年度算定回数

0回

夜間・早朝等加算の前年度算定回数

0回

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

未記入

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

自院での確保

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

0回

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

無し

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

未記入

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

退院時共同指導料１の前年度算定回数

1～9回

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

0回

退院時共同指導料２の前年度算定回数

0回

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

0回

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

無し

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

✓有り

主治医として対応している在宅患者数

31～60人

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

自院で24時間

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

自院で24時間

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

無し

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

625回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

625件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

0件

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

0件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

250回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

118回

夜間往診加算の前年度算定回数

13回

深夜往診加算の前年度算定回数

13回

休日往診加算の前年度算定回数

1～9回

緊急往診加算の前年度算定回数

33回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

0回

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

0回

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

0件

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

0回

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

0件

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

0回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

17件

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

✓有り

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

✓有り

居宅療養管理指導の対応

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

0回

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

✓有り

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

✓有り

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

未記入

協力医療機関となっている介護保険施設等

協力医療機関となっている介護保険施設等の名称１

アライブ目白

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

１～10人

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

0回

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

0回

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

0件

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

1～9回

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

無し

参加している情報共有ネットワーク

未記入

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

策定済

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

✓有り

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

✓該当無し

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

無し

産業医

無し

警察医

無し

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

無し

総合診療専門研修プログラムへの参加

無し

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

無し

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

• 球脊髄性筋萎縮症
• 筋萎縮性側索硬化症
• 脊髄性筋萎縮症
• 原発性側索硬化症
• 進行性核上性麻痺
• パーキンソン病
• 重症筋無力症
• 多発性硬化症／視神経脊髄炎
• 封入体筋炎
• 多系統萎縮症
• 脊髄小脳変性症(多系統萎縮症を除く。)
• ミトコンドリア病
• もやもや病
• 全身性アミロイドーシス
• 高安動脈炎
• 顕微鏡的多発血管炎
• 多発血管炎性肉芽腫症
• 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
• バージャー病
• 全身性エリテマトーデス
• 皮膚筋炎／多発性筋炎
• 全身性強皮症
• 混合性結合組織病
• シェーグレン症候群
• ベーチェット病
• 再生不良性貧血
• 特発性血小板減少性紫斑病
• 血栓性血小板減少性紫斑病
• 後縦靱帯骨化症
• サルコイドーシス
• 特発性間質性肺炎
• 肺動脈性肺高血圧症
• 自己免疫性肝炎
• 潰瘍性大腸炎
• 筋ジストロフィー
• 類天疱瘡（後天性表皮水疱症を含む。）
• マルファン症候群／ロイス・ディーツ症候群
• 閉塞性細気管支炎
• 肺胞蛋白症（自己免疫性又は先天性）
• 肺胞低換気症候群
• びまん性汎細気管支炎
• 骨髄線維症