ふくろうクリニック目白台

住所

〒112-0015 東京都文京区目白台３－２８－１０Ｔｏｎｏｗａ Ｇａｒｄｅｎ目白台 １階

アクセス

ルート1：有楽町線 護国寺駅 徒歩6分 ルート2：JR 山手線 目白駅から 都バス「新宿西口行き（白 61）」「椿山荘行き」 「目白台3丁目」下車 徒歩5分 ルート3：文京 Bーぐる 「目白台 1 丁目」下車 徒歩5分

電話番号

（昼）(03)5810-1577

URL

https://296296.net/

施設

車椅子対応トイレあり 喫煙対策あり

外来特記事項

小児科：13:30から15:00までは、予防接種、乳幼児健診（要予約） 内科：午後は13:30から診療開始

正式名称（フリガナ）

フクロウクリニックメジロダイ

正式名称

ふくろうクリニック目白台

略称（フリガナ）

フクロウクリニックメジロダイ

略称

ふくろうクリニック目白台

英語表記（ローマ字表記）

Fukuro Clinic MEJIRODAI

開設者名

医療法人社団創福会

フリガナ

イリョウホウジンシャダンソウフクカイ

開設者種別

医療法人

管理者名

瓜生 久美子

フリガナ

ウリュウ クミコ

郵便番号

1120015

所在地

東京都文京区目白台３－２８－１０Ｔｏｎｏｗａ Ｇａｒｄｅｎ目白台 １階

所在地（フリガナ）

トウキョウトブンキョウクメジロダイ３ー２８ー１０トノワガーデンメジロダイ１カイ

英語表記

1F Tonowa Garden Mejirodai 3-28-10 Mejirodai Bunkyo-ku Tokyo

案内用電話番号

(03)5810-1577

診療時間帯

09:00-11:30 13:30-17:30

外来受付時間帯

09:00-11:30 13:30-17:30

外来特記事項

小児科：13:30から15:00までは、予防接種、乳幼児健診（要予約） 内科：午後は13:30から診療開始

休診日

土 日 祝日

内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_17 循環器
• 科目属性(疾病、病態)_01 感染症
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者

糖尿病・代謝内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：未記入

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(疾病、病態)_05 糖尿病
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_05 薬物療法

代謝・内分泌内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：未記入

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_28 内分泌
• 科目属性(医学的処置)_05 薬物療法

呼吸器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(身体)_10 肺

老年・呼吸器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：未記入

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者
• 科目属性(医学的処置)_05 薬物療法

循環器内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_17 循環器
• 科目属性(患者の特性)_01 男性
• 科目属性(患者の特性)_02 女性

老年内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：未記入

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_06 呼吸器
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者

女性内科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_27 乳腺
• 科目属性(患者の特性)_02 女性

乳腺外科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：✓可能
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

女性乳腺外科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(身体)_27 乳腺
• 科目属性(患者の特性)_02 女性

小児科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(患者の特性)_03 小児
• 科目属性(医学的処置)_05 薬物療法

婦人科

• 初診時予約：✓実施
• 予約外診察：未記入
• 入院患者受入：不可
• 女性医師外来診察：✓可能

再診時予約

再診時予約を実施している

外来診察対応

外来診察を実施している

• 科目属性(患者の特性)_02 女性
• 科目属性(患者の特性)_06 児童
• 科目属性(患者の特性)_07 思春期
• 科目属性(患者の特性)_08 老人
• 科目属性(患者の特性)_09 老年
• 科目属性(患者の特性)_10 高齢者

ルート1

✓有楽町線 護国寺駅 徒歩6分

ルート2

JR 山手線 目白駅から 都バス「新宿西口行き（白 61）」「椿山荘行き」 「目白台3丁目」下車 徒歩5分

ルート3

文京 Bーぐる 「目白台 1 丁目」下車 徒歩5分

案内用ホームページアドレス

https://296296.net/

予約診療の有無（診療科目全般）

✓有り

予約診療の実施状況（実施の診療科目）

一部実施

実施状況

初診・再診で実施

電話による診療予約の可否

✓可能

予約用電話番号

0358101577

メールによる診療予約の可否

不可

予約診療に関する特記事項

web予約 https://fukurou-mejirodai.reserve.ne.jp/sp/index.php? LINEによる予約も可能 https://line.me/R/ti/p/@493qwdcq?ts=02201549&oat_content=url

院内処方の有無

無し

院外処方の有無

✓有り

外国語対応に関する特記事項

英語

施設・敷地のバリアフリー化の実施

未記入

施設・敷地のバリアフリー対応状況に関するホームページへの写真の掲載の有無

未記入

車椅子・杖等利用者への配慮がなされたバリアフリートイレの設置

✓有り

オストメイト対応トイレの設置

未記入

施設内における全面禁煙の実施

✓有り

健康増進法第28条第13号に規定する特定屋外喫煙場所の設置

未記入

医療に関する相談員を配置

✓有り

医療に関する相談員の人数

2人

医療ソーシャルワーカー等の配置人数

2人

対応可能な外国語名

英語

対応可能曜日区分

診療科目・診療日と同じ

対応可能時間帯区分

診療科目・診療日・診療時間と同じ

会話のレベル（レベル分け）

未記入

会話のレベル

未記入

対応可能レベル

未記入

対応可否区分

受入可能

言語別のレベル 母国語なみ

未記入

言語別のレベル 日常会話程度

未記入

言語別のレベル 片言

未記入

言語別のレベル 対応できない

未記入

対応可能な診療科目

標榜する全ての診療科で対応が可能

対応可能な電話番号

未記入

対応可能な電話番号備考

未記入

予約

✓要予約

予約備考

未記入

特記事項

未記入

対応可能な曜日

月 火 水 木 金

対応可能時間帯

未記入

対応可能な診療科目名

未記入

• 保険医療機関
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）
• 生活保護法指定医療機関
• 指定小児慢性特定疾病医療機関
• 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定医療機関
• 原子爆弾被害者一般疾病医療機関
• 公害医療機関
• 在宅療養支援診療所

電子決済サービスへの対応

✓可能

クレジットカード決済

✓可能

デビットカード決済

✓可能

その他電子決済

✓可能

• ＪＣＢ（クレジットカード）
• ＶＩＳＡ（クレジットカード）
• Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ（クレジットカード）
• 中国銀聯（クレジットカード）
• Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｅｘｐｒｅｓｓ
• ＤＩＳＣＯＶＥＲ
• Ｄｉｎｅｒｓ Ｃｌｕｂ
• ＪＣＢ（デビットカード）
• ＶＩＳＡ（デビットカード）
• Ｍａｓｔｅｒ Ｃａｒｄ（デビットカード）
• 中国銀聯（デビットカード）
• 交通系電子マネー（Ｓｕｉｃａ等）
• Ｅｄｙ
• iＤ
• QUICPay

• 内分泌外来（月午前）

  曜日

  月

  受付時間

  09:00-11:20

  予約

  要

• 脳神経内科（物忘れ外来）（第１・３火午前）

  曜日

  火

  受付時間

  09:00-11:20

  予約

  要

• 循環器内科（火午後）

  曜日

  火

  受付時間

  14:00-17:30

  予約

  要

• 婦人科（火午後）

  曜日

  火

  受付時間

  13:30-17:00

  予約

  要

• 乳腺外科（水午前、金午前）

  曜日

  水・金

  受付時間

  09:00-11:20

  予約

  要

• 老年科

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-11:30

  予約

  要

• 呼吸器内科

  曜日

  月・水・木・金

  受付時間

  09:00-11:20

  予約

  要

• 糖尿病・内分泌代謝内科（木午前）

  曜日

  木

  受付時間

  09:00-11:20

  予約

  要

オンライン診療実施の有無

✓有り

オンライン診療の内容（自由記述）

平日13時半から15時（要予約）

マイナンバーカードの保険証利用により取得した診療情報を活用した診療の実施の有無

✓有り

電子処方箋の発行の可否

✓可能

• 就職のための健康診断

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 小児の健康診断書（入園、入学用等）

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 英文の健康診断書（留学・渡航用等）

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 事業所一般健診（定期健康診断）

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

身体測定

眼底検査

聴力検査

尿検査

血液検査

血圧検査

心電図検査

肺機能検査

胸部Ｘ線検査

便潜血検査（便検査）

心臓超音波検査(心エコー)

腹部超音波検査（腹部エコー）

子宮頸がん検査

子宮体がん検査

乳がん検査（マンモグラフィー）

乳がん検査（超音波検査）

乳がん検査（視触診）

乳がん検査

腫瘍マーカー等の特殊検査

予防接種に関する特記事項

小児予防接種、海外渡航前ワクチン、肺炎球菌ワクチン、帯状疱疹ワクチン、インフルエンザワクチン

• ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎、破傷風及びＨｉｂ感染症の五種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:00-15:00

  予約

  要

• ジフテリア及び破傷風の二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 麻しんの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 風しんの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 麻しん及び風しんの二種混合の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 日本脳炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 破傷風の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 結核の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 小児の肺炎球菌感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-17:00

  予約

  要

• ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• 水痘の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  13:30-15:00

  予約

  要

• インフルエンザの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

• 成人の肺炎球菌感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 新型コロナウイルス感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• おたふくかぜの予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• Ａ型肝炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• Ｂ型肝炎の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 狂犬病の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• ロタウイルス感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 髄膜炎菌感染症の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 帯状疱疹の予防接種

  曜日

  月・火・水・木・金

  受付時間

  09:00-17:00

  予約

  要

• 居宅療養管理指導

地域連携クリティカルパスの有無

✓有り

• 地域連携クリティカルパスの対象（肺がん）
• 地域連携クリティカルパスの対象（乳がん）

診療内容

• 認知症の診断
• 認知症の中核症状の治療
• 周辺症状（ＢＰＳＤ）の治療（外来）
• 認知症に関する訪問診療・往診

介護老人福祉施設の有無

無し

介護老人保健施設の有無

無し

介護医療院の有無

無し

居宅介護支援事業所の有無

無し

介護予防支援事業所の有無

無し

老人介護支援センターの有無

無し

訪問看護ステーション又は介護予防訪問看護ステーションの有無

無し

通所介護事業所の有無

無し

通所リハビリテーション事業所又は介護予防通所リハビリテーション事業所の有無

無し

短期入所生活介護事業所又は介護予防短期入所生活介護事業所の有無

無し

短期入所療養介護事業所又は介護予防短期入所療養介護事業所の有無

無し

特定施設又は介護予防特定施設の有無

無し

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の有無

無し

地域密着型通所介護事業所の有無

無し

認知症対応型通所介護事業所又は介護予防認知症対応型通所介護事業所の有無

無し

小規模多機能型居宅介護事業所又は介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の有無

無し

認知症対応型グループホーム又は介護予防認知症対応型グループホームの有無

無し

地域密着型特定施設の有無

無し

地域密着型介護老人福祉施設の有無

無し

複合型サービス事業所の有無

無し

第一号通所事業に係る事業所の有無

無し

歯科診療所

無し

疾病予防運動施設（医療法第42条第1項第4号）

無し

疾病予防温泉施設（医療法第42条第1項第5号）

無し

精神科・神経科領域

• 終夜睡眠ポリグラフィー
• 認知症
• 発達障害（自閉症、学習障害等）
• 臨床心理士によるカウンセリング

呼吸器領域

• 呼吸器領域の一次診療
• 在宅持続陽圧呼吸療法（睡眠時無呼吸症候群治療）
• 在宅酸素療法
• 喘息

消化器系領域

• 消化器系領域の一次診療

肝・胆道・膵臓領域

• 肝･胆道・膵臓領域の一次診療

循環器系領域

• 循環器系領域の一次診療
• ホルター型心電図検査
• 心電図検査

腎・泌尿器系領域

• 腎･泌尿器系領域の一次診療

婦人科領域

• 婦人科領域の一次診療
• 更年期障害治療

乳腺領域

• 乳腺領域の一次診療

内分泌・代謝・栄養領域

• 内分泌･代謝･栄養領域の一次診療

血液・免疫系領域

• 血液・免疫系領域の一次診療

小児領域

• 小児領域の一次診療

画像診断

• ＣＴ撮影（17件）
• マンモグラフィー検査（乳房撮影）（1～9件）

• 往診（終日対応）
• 往診（終日対応でないもの）
• 退院時共同指導
• 在宅患者訪問診療
• 在宅時医学総合管理(オンライン在宅管理に係るもの)
• 在宅時医学総合管理(オンライン在宅管理に係るもの以外)
• 施設入居時等医学総合管理
• 在宅がん医療総合診療
• 在宅患者訪問看護・指導
• 在宅患者訪問点滴注射管理指導
• 訪問看護指示
• 同一建物居住者訪問看護・指導

• 退院前在宅療養指導管理
• 在宅自己注射指導管理
• 在宅酸素療法指導管理
• 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理

• 酸素療法
• 疼痛の管理

• 病院との連携
• 診療所との連携
• 訪問看護ステーションとの連携
• 居宅介護支援事業所との連携
• 薬局との連携

かかりつけ医機能について院内掲示により公表していること

かかりつけ医機能の院内掲示による公表

✓有り

かかりつけ医機能に関する研修の修了者・総合診療専門医の有無

研修の修了者

✓有り

修了した研修

日医かかりつけ医機能研修 日本医師会かかりつけ医機能報告制度に係る研修

その他研修として修了した研修

未記入

研修の修了者数（常勤換算）

未記入

総合診療専門医

未記入

総合診療専門医数（常勤換算）

未記入

診療領域

呼吸器領域 消化器系領域 肝･胆道・膵臓領域 循環器系領域 腎･泌尿器系領域 婦人科領域 乳腺領域 内分泌･代謝･栄養領域 血液・免疫系領域 小児領域

疾患

貧血 糖尿病 脂質異常症 睡眠障害 認知症 頭痛（片頭痛） 中耳炎・外耳炎 高血圧 不整脈 喘息・COPD かぜ、感冒 アレルギー性鼻炎 下痢、胃腸炎 便秘 皮膚の疾患 更年期障害 乳房の疾患

疾患（その他）

未記入

医療に関する相談対応の可否

相談対応の可否

✓可能

特記事項（日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能）

特記事項

未記入

医師数・看護師数（外来医療・在宅医療を担う看護師数、その他専門性を有する看護師数）

在籍する専門看護師数

• 老人看護

専門看護師在籍人数（常勤換算）

1人

在籍する認定看護師数

認定看護師在籍人数（常勤換算）

未記入

全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無

オンライン資格確認を行う体制

✓有り

オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制

✓有り

電子処方箋により処方箋を発行できる体制

✓有り

電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制

✓有り

服薬の一元管理の実施状況

薬局と連携して服薬を一元管理する体制（処方薬剤について、薬局からの変更提案・情報提供に応対する等）

✓有り

持参薬を一元管理し、処方内容を整理・説明する体制

✓有り

服薬を一元的に管理する地域の取組への参加

未記入

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

通常の診療時間外の診療体制の確保状況

在宅当番医制への参加

無し

休日夜間急患センター等への参加

✓有り（月１回）

平日準夜帯の対応（午後６時から午後10時）

無し

平日深夜帯の対応（午後10時から明朝６時）

無し

休日の対応

無し

時間外対応に関する加算の届出・算定状況

時間外対応加算の届出

届出無し

時間外加算または時間外特例医療機関加算の前年度算定回数

未記入

深夜加算の前年度算定回数

未記入

休日加算の前年度算定回数

未記入

夜間・早朝等加算の前年度算定回数

未記入

特記事項（通常の診療時間外の診療）

特記事項

未記入

後方支援病床の確保状況

後方支援病床の確保

連携医療機関での確保

後方支援病床の確保において連携している医療機関

連携医療機関名称１

東京大学医学部附属病院

連携医療機関名称２

順天堂医学部附属順天堂医院

連携医療機関名称３

東京都立大塚病院

連携医療機関名称４

国立国際医療研究センター

連携医療機関名称５

聖母病院

連携医療機関名称６

東京新宿メディカルセンター

連携医療機関名称７

東京逓信病院

連携医療機関名称８

日本医科大学付属病院

入院時の情報共有に関する診療報酬項目の算定状況

入退院支援加算の前年度算定回数

未記入

地域の入退院支援ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況

地域の入退院支援ルールへの参加

無し

地域連携クリティカルパスへの参加

✓有り

参加している地域連携クリティカルパスの疾患種別

肺がん 乳がん

退院時の情報共有・共同指導に関する診療報酬項目の算定状況

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

未記入

開放型病院共同指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

未記入

退院時共同指導料１の前年度算定回数

未記入

地域連携診療計画加算の前年度算定回数

未記入

退院時共同指導料２の前年度算定回数

未記入

介護支援等連携指導料の前年度算定回数

未記入

特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関からの紹介状況

紹介を受けた外来患者数（月平均）

１人未満

特記事項（入退院時の支援）

特記事項

未記入

在宅医療を提供する体制の確保状況

訪問診療の実施

✓有り

主治医として対応している在宅患者数

11～30人

在宅患者に対する連絡体制の確保状況

在宅患者に対する連絡体制

自院で24時間

在宅患者に対する往診体制の確保状況

在宅患者に対する往診体制

自院で24時間

在宅患者に対する訪問看護体制の確保状況

在宅患者に対する訪問看護体制

自院での一定の対応に加えて訪問看護ステーションと連携して24時間対応

在宅患者への訪問看護体制確保において連携している訪問看護ステーション

連携訪問看護ステーション名称１

訪問看護ステーションけせら

訪問診療に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度算定回数

14回

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)１の前年度レセプト件数

14件

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度算定回数

未記入

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)２の前年度レセプト件数

未記入

乳幼児加算の前年度算定回数（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

未記入

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度算定回数

92回

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の前年度レセプト件数

92件

在宅時医学総合管理料の前年度算定回数

1～9回

往診に関する診療報酬項目の算定状況

往診料の前年度算定回数

21回

夜間往診加算の前年度算定回数

未記入

深夜往診加算の前年度算定回数

未記入

休日往診加算の前年度算定回数

1～9回

緊急往診加算の前年度算定回数

1～9回

往診時医療情報連携加算（往診料）の前年度算定回数

未記入

訪問看護に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者訪問看護・指導料の前年度算定回数

1～9回

在宅患者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

未記入

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度算定回数

未記入

同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度レセプト件数

未記入

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度算定回数

未記入

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の前年度レセプト件数

未記入

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度算定回数

未記入

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の前年度レセプト件数

未記入

訪問看護指示料に関する診療報酬項目の算定状況

訪問看護指示料の前年度算定回数

1～9回

在宅看取りの実施状況

看取り加算または在宅ターミナルケア加算の前年度レセプト件数

未記入

特記事項（在宅医療の提供）

特記事項

未記入

介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況

主治医意見書の作成

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員との相談機会の設定・サービス担当者会議等への参加

✓有り

地域ケア会議・市町村の在宅医療介護連携推進事業による協議の場への参加

✓有り

居宅療養管理指導の対応

✓有り

介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員への情報共有・指導に関する診療報酬項目の算定状況

在宅患者緊急時等カンファレンス料の前年度算定回数

未記入

介護保険施設等における医療の提供状況（介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合の協力体制）

常時相談を受ける体制

無し

診療の求めに応じて常時診療を行う体制

無し

入院を要すると認められた入所者の入院を受け入れる体制

無し

主治医として管理している施設入居中の患者数

主治医として管理している施設入居中の患者数

未記入

介護保険施設等における医療の提供体制

介護保険施設等連携往診加算（往診料）の前年度算定回数

未記入

協力対象施設入所者入院加算の前年度算定回数

未記入

緊急時施設治療管理料の前年度算定回数

未記入

緊急時施設治療管理料の前年度レセプト件数

未記入

施設入居時等医学総合管理料の前年度算定回数

未記入

地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況

地域の医療介護情報共有ネットワーク（システムを含む）の仕組みへの参加

✓有り

参加している情報共有ネットワーク

未記入

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実施状況

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針策定の状況

策定済

人生の最終段階における医療・ケアに関する情報等を介護支援専門員（ケアマネジャー）・相談支援専門員へ提供

✓有り

特記事項（介護サービス等と連携した医療提供）

特記事項

未記入

健診

法定健診・検診

特定健診 後期高齢者医療健康診査 がん検診 職域健診 乳幼児健診

予防接種

定期予防接種

✓有り

地域活動

学校医・園医

✓有り

産業医

無し

警察医

無し

学生・研修医・リカレント教育等の教育活動

臨床研修医の教育・研修

未記入

総合診療専門研修プログラムへの参加

未記入

総合診療専門研修プログラム以外のリカレント教育・研修（派遣の受入れ、雇用等）プログラムへの参加

未記入

特記事項（その他の報告事項）

特記事項

未記入

• 電子カルテシステムの導入